胃癌治療新突破！ 藥物先攻、精準手術「保命也保胃」

胃癌治療新突破！藥物先攻、精準手術「保命也保胃」

圍手術期免疫化學治療降低復發風險約三成，術前降期讓更多病人有機會保留部分胃。TVBS資深醫藥記者蔣志偉獨家專訪臺北榮總體重管理醫學中心方文良教授，他指出胃癌是國人不可輕忽的消化道惡性腫瘤。依衛福部癌症登記資料，胃癌長年位居十大癌症發生率第八至九名，每年新增個案約四千人、死亡人數超過兩千人。更值得警惕的是，胃癌真正的難關往往不在手術檯上，而在手術之後——臨床觀察顯示，約六成患者接受根治性手術後仍會復發，且一旦復發多已進展至第四期，五年存活率大幅滑落至一成以下。

近年胃癌治療同時在兩條軸線上前進：一是把治療時序往前移，以圍手術期整合治療壓低復發風險；二是在腫瘤學安全的前提下，藉由功能保留手術與精細重建，讓患者術後仍能好好吃飯。前者保命，後者保胃，而兩者之間其實環環相扣。

一、手術不是終點，微小殘存癌細胞才是關鍵

醫界指出，長期以來胃癌治療以外科手術為主軸，但單靠手術難以徹底清除體內癌細胞。即使影像檢查與病理報告顯示切除乾淨，仍可能有肉眼與儀器無法偵測的微小轉移潛伏體內，成為日後復發的根源。因此，「如何降低復發風險、延長存活」，已成為胃癌治療最核心的課題。

治療時序前移：術前縮小、術中精準、術後清除

隨著免疫治療進展，胃癌的治療思維出現重要轉折：不再是「先開刀、再看看要不要加藥」，而是把治療部署提前到手術之前。所謂圍手術期治療，是將整段療程切分為三個階段——術前先以藥物縮小腫瘤、降低分期；術中進行精準切除；術後再持續使用藥物清除可能殘存的癌細胞，形成前後呼應的完整攻防架構。由於藥物治療分別在手術的前與後，也被形象化地稱為「三明治療法」。

臨床上目前的療程設計為：術前約兩個月接受四次化學治療併用兩次免疫治療，先使腫瘤體積縮小、提高手術切除的完整度，同時提前打擊看不見的微小轉移；手術後再以兩個月、四次化療合併兩次免疫治療鞏固成果，並接續約十個月、每月一次的免疫治療維持。值得注意的是，免疫治療具有「長尾效應」，能在療程結束後仍持續發揮免疫監視作用，讓手術成果得以守住。這代表胃癌治療已從過去的單一處置，走向連續而整合的策略。

臨床試驗：復發風險降約三成，死亡風險降約兩成

免疫治療的價值，在於重新喚醒人體自身的免疫系統，使其在術前即開始攻擊癌細胞，並於術後長期站崗。臺北榮民總醫院胃腫瘤醫學中心方文良教授指出，大型第三期臨床試驗結果顯示，相較於傳統化學治療，在圍手術期加入免疫治療後，患者復發風險約降低三成、死亡風險下降約兩成，病理完全緩解率提升至約一成九——意即近兩成患者在手術切除的檢體中已偵測不到存活的癌細胞。

方文良教授分享一名五十七歲男性個案：該患者因體重異常減輕就醫，確診為第三期胃癌。經圍手術期免疫治療後腫瘤明顯縮小，順利接受近端胃切除併胃食道重建手術，術後病理評估達到完全緩解，未發現殘存癌細胞，後續追蹤至今亦無復發跡象。

此一治療策略主要適用於第二、三期、腫瘤仍可切除的胃癌患者，其中又以已出現淋巴結轉移者獲益最為明顯。部分分期較晚但仍保有手術機會的患者，也可能透過術前治療達到「降期」效果，重新爭取到根治性手術與長期存活的機會。

二、術前治療反應良好者，有機會從全胃切除轉為功能保留手術

圍手術期治療帶來的改變，不只反映在復發率與存活數據上，也直接影響了「刀怎麼開」。過去分期較晚、腫瘤範圍較大的患者，為求切除邊緣安全，往往別無選擇地必須接受全胃切除。而在術前化學治療合併免疫治療之後，部分反應良好的患者腫瘤明顯退縮、侵犯範圍縮小，手術團隊便有機會在確保腫瘤學安全的前提下，改採範圍較保守的切除方式，為患者保留下一部分的胃。

有病人於手術後很開心的向醫療團隊表示，這對她而言意義非凡——保留一部分的胃，讓她感覺保住了她整個胃。胃不只是通道，更是食物的貯存槽與消化的第一站。保留下來的胃體與胃竇，讓患者術後仍能維持較接近正常的單次進食量與排空節奏，不必被迫改成一天多餐、每餐少量的生活模式；臨床上也觀察到，相較於全胃切除，接受功能保留手術的患者術後進食品質較佳、體重下降幅度較小，恢復期的營養狀態與體力維持都更為理想，回到職場與日常社交的時間也更快。

換句話說，術前治療爭取到的不只是「切得掉」，還包括「切得少」。腫瘤降期所換來的，除了手術成功率與長期存活的機會，還有患者往後的飲食品質。

三、近端胃切除與雙瓣式重建：讓「少切一點」真正可行

對於位於胃上部（近端）的腫瘤，過往為求安全常直接施行全胃切除。全胃切除雖然簡單直接，卻讓患者永久失去胃的貯存與分泌功能，術後普遍面臨進食量下降、體重難以維持、傾食症候群、缺鐵性貧血與維生素 B12 缺乏等長期問題，必須終身補充營養素。

隨著早期胃癌與胃食道交界處腫瘤比例上升，淋巴結廓清範圍的研究趨於明確以及重建方式的改良，「近端胃切除」重新受到重視。對於位於胃上三分之一、分期較早的腫瘤，只要能確保切除邊緣與淋巴結廓清的腫瘤學安全性，能有機會保留下半部的胃。

臺北榮民總醫院胃腫瘤醫學中心宮慶雲醫師表示：近端胃切除過去推展受限，關鍵在於「食道逆流」。切除賁門與下食道括約肌後，胃酸容易直接逆流回食道，導致嚴重的逆流性食道炎與夜間嗆咳，反而讓生活品質不升反降。為解決此一難題，外科界發展出多種抗逆流重建方式，其中以雙瓣式重建（double-flap technique，又稱 Kamikawa 吻合）近年最受矚目。

雙瓣式重建的原理，是在殘胃前壁創造工字型的漿肌層瓣膜，將食道下端埋入瓣膜下方的黏膜下隧道中完成吻合，再以瓣膜覆蓋包埋。進食時食物通過順暢，胃內壓力升高時，瓣膜則會壓迫被包埋的食道段，形成類似「單向閥門」的人工賁門機制。多項臨床報告顯示，此術式術後逆流性食道炎的發生率可控制在一成以下，且在體重維持、血紅素與維生素 B12 濃度等營養指標上，明顯優於全胃切除。

醫師也提醒，雙瓣式重建屬於技術門檻較高的術式，吻合層次精細、手術時間較長，術後仍需留意吻合處狹窄的可能，因此病人的選擇與團隊經驗同等重要。目前國內外已有越來越多醫學中心以微創腹腔鏡或機械手臂方式完成此一重建，使傷口更小，加速術後恢復。

早期發現　早期治療仍是一切的前提

醫界呼籲，胃癌早期症狀不明顯，常以上腹不適、食慾下降、不明原因體重減輕表現，容易被誤認為胃炎或消化不良而延誤就醫。若有相關症狀持續，或具幽門螺旋桿菌感染、胃癌家族史等高風險因素，應及早接受胃鏡檢查。衛福部自今年起推出新的公費篩檢，針對45至74歲民眾提供終身一次的幽門螺旋桿菌糞便抗原檢測，有助於「及早發現，及早除菌」降低長期胃癌之風險。

回歸胃癌治療，當藥物把腫瘤壓下來，外科才有空間去思考：這一刀，能不能少切一點、留下更多。「治癒率」與「生活品質」不再是二選一的取捨，而是同一份治療計畫中必須同時交出的成績單。

關於臺北榮民總醫院胃腫瘤醫學中心

臺北榮民總醫院胃腫瘤醫學中心整合外科、腫瘤內科、腸胃科、放射診斷、病理、營養與個案管理師一起組成醫療團隊，以多專科團隊會議（MDT）模式為每位胃癌患者擬定個別化治療計畫，涵蓋早期胃癌內視鏡手術、微創手術、進展期胃癌圍手術期整合治療，以及近端胃切除等功能保留手術與抗逆流重建，兼顧腫瘤治療成效與術後生活品質。