本月初發生的303大停電引發民怨四起,行政院長蘇貞昌今(29)日在立法院答詢時,以「瑞士乳酪理論」比喻停電事故失當,民眾黨立委高虹安直言,乳酪理論是指光照過去時,因為乳酪一片一片有很多洞,所以光可以透過去,「院長是覺得台灣電力系統跟乳酪一樣很多洞嗎?」
台電高雄興達發電廠本月3日上午9時許發生人為開關事故,導致全台各地傳出停電災情民怨不斷,相關事故檢討受關注。立法院會今(29)日邀請行政院長蘇貞昌率同經濟部漲王美花等相關部會首長列席,就「0303興達電廠事故致全台停電」進行專案報告並備質詢。
蘇貞昌指出,本來應有層層的防護機制,一連串的人為疏失、防護缺失造成事故,因此每一層都應加強,而過去只注重發電夠不夠,現在知道發電的通路本身韌性要加強,就像瑞士乳酪理論相同。高虹安指出,她難以認同蘇貞昌用「瑞士乳酪理論」形容303大停電事故,因為乳酪理論是指光可以從一片片乳酪的洞中穿過去,「你是覺得我們台灣的電力系統跟乳酪一樣很多洞嗎?」
蘇貞昌隨即解釋,他的意思是,本來層層防護就不該出問題,但是興達電廠、龍崎變電所接在一起,整個就跳電了,因此應該要加強電廠、電網的防護機制,加強發電通路的韌性。
至於蘇貞昌送交立法院的檢討報告中將事故原因歸咎於人為疏失、鳥獸蟲風等因素,高虹安表示,問題有很多層,但是檢討報告大篇幅在談人員咎責與「班班有冷氣」,台電主管及一線人員有疏失,但難道整個電網系統因為單點的有意、無意的人為狀況,就能發生大規模停電,如果舉乳酪理論來談台電,不曉得是認知到「台灣電網系統就跟乳酪一樣很多洞」,還是認為這些都是人為疏失,只要把人為做好?
蘇貞昌回說,「委員不要一直強調『很多洞』」,他不是這個意思,而是指不要一個個都通的話,就不會發生大事故,例如興達電廠不應該絕緣氣體沒裝就啟動,當時其中一層防護做好,就不會出事故。針對後續改善的部分,王美花強調,大方向的改善計畫在一個月內可以訂出來。
針對「瑞士乳酪理論」是形容意外事件之所以會發生,只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,猶如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合,能讓一束光線直接穿過;此一理論經常被用以檢視醫療或飛安事件,尤其能看到這種步步錯,最後引發不幸的例子,只要當時任何一個環節做對,事件就不會發生。
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