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醫療疏失不多僅偶發? 專家:黑數恐有300倍

編輯 吳秉嵩 報導
發佈時間:2018/06/25 18:55
最後更新時間:2018/06/25 18:59
圖/TVBS 醫療疏失不多僅偶發? 專家:黑數恐有300倍
圖/TVBS

台大加護病房發生洗腎管路接錯的醫療安全事件,至今滿一個月,國內醫病安全專家詹廖明義指出,已曝光的數字很可能只是冰山一角,實際發生數字恐怕高達300倍以上。

台大醫院加護病房內,工作人員幫患者洗腎時,誤將接RO滲透水的管線,接到普通自來水上,6人受到影響,其中1人事後死亡。台大發出新聞坦承疏失,但強調死亡的患者與接錯管線意外無關。

 

事件曝光後引發社會重視,醫界多有討論,台北市衛生局要求台大醫提出報告,但由於非法定傳染病,無法強制醫院一定要通報。

圖/翻攝自台灣病人安全通報系統2016年年報

從衛福部台灣病人安全網中,可看到「台灣病人安全通報系統2016年TPR年報」,下載後查看可得知,該年度所通報的管路事件共有10169件(純醫院通報為10012件),平均每天27到28件。

若以時間來看,發生在大夜班時間最多,共3772件,佔37.7%,小夜班居次,有3139件,佔31.4%。

從單一管路事件來看,鼻胃管發生比率最高,共有2121件;氣管內管口管則居次,共有1465件;而台大日前發生的洗腎管線接錯,屬於這次統計中的「血液透析相關管路」,2016年統計排行第6,共356件。

 
圖/翻攝自台灣病人安全通報系統2016年年報

根據《聯合新聞網》報導,中國醫藥大學兼任副教授,同時也是醫病安全訪查專家的詹廖明義受訪時表示,許多醫療機構把疏失當作普通小事,非得到病人死亡或有重大傷害才願意面對,但結果大多只能賠錢。他提醒,同樣錯誤若沒有檢討反性,就可能再次發生,而在醫療院所,就是生與死的差別。

詹廖明義也說,雖然外界認為接錯管線可能只是偶發,但從他的經驗來判斷,實際的「黑數」恐怕高達300倍以上。他25日在臉書粉絲團「詹廖明義*病人安全文化塾*」貼文呼籲,先進國家都有強制通報,台灣何時才能做到,呼籲衛福部盡快修法,才能分析根本原因,將意外可能性降到最低。

衛福部資料下載請點這

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#詹廖明義#管路#洗腎#衛福部

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