台鐵太魯閣號在4月2日於花蓮清水段發生太魯閣出軌事故，今（23）日運安會公布事實調查報告，主委楊宏智在記者會一開始先默哀1分鐘，隨後由專任委員李鋼說明，他指出主要是因為李義祥上午就知道工程車電瓶快壞掉，卻堅持開去施工，最後熄火卡在彎道，打算只用怪手拖車，最後卻失敗讓工程車墜落軌道。
李鋼先從事故經過時序講起，當天上午約8點多事故大貨車是由工地主任李義祥、移工前往工區置放輪胎緩衝工程的廢輪胎，不過大貨車無法發動，機電廠商前往工廠協助接電，不過被告知接電的狀況，應該要換電瓶但他沒有聽從，同時408車次已經從樹林調車場出發，其中途曾經因為工程而中停幾分鐘。
肇事大貨車約8時50分由台9線轉入工區，隨後使用倒車的方式停到工區，工地主任和移工分別下車，準備人工放置廢棄輪胎，有使用「石頭」稍微固定貨車，而408車次已經來到羅東。
當天不只李義祥和移工丟廢棄輪胎，其實還有其他4人在場進行鋼筋綑綁作業，而且李義祥還有走過去問他們「今日要幾個便當」。
他當時想要左轉迴轉離開工地，而且早在過去就有過在這個斜坡打滑的事件，而由於工程車電瓶本來就快壞掉，因此在行進過程中熄火，李義祥打算藉由其他車輛進行接電，要求移工先拿石頭「墊輪胎」，他還詢問移工看看輪胎會不會滑下去，此時貨車已經多次挫頓下滑，而且剎車氣壓壓力過低，儘管李義祥聲稱他稱打空檔、拉手剎車，不過他已經離開車內，換言之車內並沒有人看狀況。
9時25分李義祥把吊帶綑綁大貨車立柱與挖掘機挖斗，由他本人在26分時做了兩次拉動，希望把貨車往上拉到另外一台車旁邊進行接電。9時27分吊帶脫離，貨車往下滑動，不過右後輪陷入邊坡，往下翻滾墜落至軌道上。
列車在9時28分27已經離開和仁隧道，約為時速126公里，由黑到亮眼球適應估計要花1.179秒，不過28分32秒時，移工阿好就在路線旁揮手要告訴駕駛前面有障礙物，而列車還是前進了252.1公尺，司機後來顯然在碰撞前已經剎車，時速降到123公里，但離碰撞前只有38公尺的距離，從離開隧道到撞擊只有7秒可以反應。
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