運安會今（23）日公布4月2日，408車次太魯閣號事故事實調達報告，裡頭直指在此事件，從門禁管理、人員訓練、現場施工、圍籬防護到緊急通報處置有6大疏失，對此台鐵也回應將有改善計畫。
運安會鐵道專業小組召集人李綱說明，意外發生時間在4月2日，但根據台鐵之前的電報，已經明示清明連假期間不得施工，聯合大地更以LINE群組通知東新營造不得施工。
台鐵事故邊坡是在進行103年行政院長核定的鐵路行車安全改善6年計畫，自105年起台鐵花蓮工務段有派員24小時駐守，而且配有行調無線電，不過東新營造在2月24日完成鋼模拆除，花蓮工務段3月10日自行申請要取消派員駐守，台鐵局於3月15日同意，緊接著4月2日發生事故。
運安會也指出這起事件台鐵有6大缺失，包含這是一個工地，東新營造施工計畫、聯合大地監造計畫卻沒有門禁管制方式，台鐵稽核顯示沒有落實工區進出管理。
東新營造工地主任李義祥和移工都沒有挖掘機證照，台鐵稽核發現他們卻曾使用挖掘機進行吊掛作業，而且台鐵招標須知，聯合大地設計圖和預算書也沒有施工便道防護措施。
而且東新營造其實有借用台鐵行調無線電，也就是說其實是有辦法通知台鐵調車中心，鐵軌有障礙物，此外現場沒有列名台鐵鄰近車站和綜合調度所24小時緊急電話。
運安會鐵道調查小組組長林沛達更透露，其實這個工區便道不是第一次發生車輛問題，混凝土車曾經2次在便道滑動，1次為駕駛自行脫困，1次則是李義祥使用掛手加「鋼索」把車輛拖回來。
儘管東新營造曾有人員建議應該設立紐澤西護欄，不過從稽核姬路裡面並沒有設置的紀錄，因為沒有編列預算未獲採納。
對此台鐵回應，尊重運安會的調查報告，已進行相關安全改革措施，包含204件臨軌工程標案全面停工，檢視安全性，並由工程會、職安署及鐵道局確認施工安全管制到位，完成查核改善後始能復工。
以及強化落實工地現場督導機制及工程稽核，包括修訂稽核作業工作計畫，明訂每月進行工程查證，每週進行工地重機械施工統計管制，加強重機械施工查證及工地安全抽查。
工地安全管理由臺鐵局全責辦理，杜絕違規施工。落實工地人員行車安全教育，健全緊急通報機制，施工人員（承包商負責人、技師、工地主任、勞安人員）一律要接受鐵路行車安全講習，不具資格人員不得進入鐵路沿線施工，且每日上工前辦理勤前教育、危害告知及工安宣導，並將資料上傳「交通部施工安全即時管理系統」確保落實辦理，且工區監工及瞭望員均全面配發行調無線電以利工程中聯絡通報。
全面盤點鐵公路鄰近可能有車輛等異物入侵之處所，優先設置永久性之阻隔設施或採類似高鐵天然災害告警系統（DWS），預定 10 月提出改善計畫爭取預算辦理。 推動SMS安全管理系統，並接受鐵道局監理及交通部委派之第三方驗證等方式。
台鐵強調，除滾動式檢討持續進行安全改革外，並將定期公開說明改革進度及辦理情形。
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