持續來關心台灣醫療龍頭，台大醫院爆發洗腎接錯管的事件，加護病房因應重症需求會移動洗腎機，得重新接上RO水管線，有些醫院是由病房護理人員執行，有些則是洗腎室人員支援，管線識別和教育訓練非常重要，然而到底SOP哪個環節出問題，台大醫院都沒有說明。
洗腎中心護理師陳彩惠：「而且他有一個卡榫，就是你沒接好它一樣會漏水。」
加護病房或急診室裡頭，因應即時的洗腎需求，機器是移動式，再接上逆滲透水管線，但台大醫院卻發生誤接自來水管的重大疏失。
從新北聯醫的加護病房設備來看，牆上只有2條管線，就是RO水一進和一出，不像台大還有自來水管線。
台灣腎臟醫學會理事長盧國城：「那可能是方便一些排水的管路，有時候做一些清潔，那必須用自來水來輔助、來沖洗，那所以我想，原則上大部分目前所用的接頭都是萬用接頭。」
還有其他醫院表示，若真的有放置自來水的需求，自來水這條會做出明顯標示，或者是防呆裝置做成不同接頭，連接都接不上，更別說用錯水洗腎。
台灣腎臟醫學會理事長盧國城：「那一般都會貼上標籤，或者是水管的顏色不一樣，來做一個分別，可能對水管的標示以及接上去之後，那是不是類似護理人員的處置，確定這個水管是不是裝得很正確。」
在加護病房執行血液透析的護理人員，依各醫院編制不同，可能隸屬加護病房或是洗腎室，尤其要重接管線，因此熟練度非常重要。
這回出事的是新進人員，不過SOP哪裡有問題、幾台機器接錯，台大醫院都沒有說明，但病人安危，不容一絲人為風險。
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更新時間：2018/06/24 14:20