運安會今(10)日公佈太魯閣事故最終調查報告,鐵道組主任調查官林沛達指出,調查報告中發現5個與可能肇因有關的調查發現,分別是大貨車在停工期間進入工地、大貨車無法重新啟動、貨車滾落軌道、列車以時速123公里撞上大貨車出軌、列車以時速117公里撞上清水隧道左側牆壁,導致最嚴重鐵道事故,釀49人身亡。
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運安會成立專案調查小組進行事故調查,於5月10日公布調查報告,綜整事實資料及分析結果。5件異常事件分別為:
2.工地主任未通知車輛維修業者協助,係要求移工將工地內挖掘機行駛至大貨車左側,欲利用兩電瓶相接之方式重新發動大貨車,惟受限於接電線長度,工地主任使用吊帶連接挖掘機挖斗上之掛勾與大貨車左側立柱,於未固定挖斗掛勾端吊帶下,操作挖掘機拖移大貨車左移靠近挖掘機;且工地主任與移工均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證。
3.因吊帶未固定,約0927:05時脫離挖斗掛勾,破壞原吊帶負載與大貨車重量之靜力平衡,且因施工便道坡度達6度,鋪面覆蓋泥土及砂石,輪胎與鋪面間摩擦力無法阻止大貨車向下滑動,上述一連串因素加上該施工便道未設有安全護欄,未能阻止大貨車由施工便道滑落邊坡,最終停止於東正線軌道上。

5.事故列車約09時28分,於東正線以低於130公里/時速限之126公里/時速度,高速駛出和仁隧道南口,事故司機員約有18秒受視覺明適應影響,在未預期前方軌道可能出現障礙物情況下,且因該路段為彎道,自列車駛出和仁隧道後約5.46秒時司機員可能目視滑落至軌道上之大貨車,於6秒時完成緊急緊軔,惟仍無法阻止列車於緊軔後1秒以123公里/時速度撞及大貨車。




