圖／TVBS
台大加護病房發生洗腎管路接錯的醫療安全事件，至今滿一個月，國內醫病安全專家詹廖明義指出，已曝光的數字很可能只是冰山一角，實際發生數字恐怕高達300倍以上。
台大醫院加護病房內，工作人員幫患者洗腎時，誤將接RO滲透水的管線，接到普通自來水上，6人受到影響，其中1人事後死亡。台大發出新聞坦承疏失，但強調死亡的患者與接錯管線意外無關。
事件曝光後引發社會重視，醫界多有討論，台北市衛生局要求台大醫提出報告，但由於非法定傳染病，無法強制醫院一定要通報。
從衛福部台灣病人安全網中，可看到「台灣病人安全通報系統2016年TPR年報」，下載後查看可得知，該年度所通報的管路事件共有10169件(純醫院通報為10012件)，平均每天27到28件。
若以時間來看，發生在大夜班時間最多，共3772件，佔37.7%，小夜班居次，有3139件，佔31.4%。
從單一管路事件來看，鼻胃管發生比率最高，共有2121件；氣管內管口管則居次，共有1465件；而台大日前發生的洗腎管線接錯，屬於這次統計中的「血液透析相關管路」，2016年統計排行第6，共356件。
根據《聯合新聞網》報導，中國醫藥大學兼任副教授，同時也是醫病安全訪查專家的詹廖明義受訪時表示，許多醫療機構把疏失當作普通小事，非得到病人死亡或有重大傷害才願意面對，但結果大多只能賠錢。他提醒，同樣錯誤若沒有檢討反性，就可能再次發生，而在醫療院所，就是生與死的差別。
詹廖明義也說，雖然外界認為接錯管線可能只是偶發，但從他的經驗來判斷，實際的「黑數」恐怕高達300倍以上。他25日在臉書粉絲團「詹廖明義*病人安全文化塾*」貼文呼籲，先進國家都有強制通報，台灣何時才能做到，呼籲衛福部盡快修法，才能分析根本原因，將意外可能性降到最低。
衛福部資料下載請點這
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更新時間：2018/06/25 18:59