醫院疏失,新生兒打錯疫苗!新竹馬偕醫院今年2月要為4名新生兒接種B肝疫苗,卻誤打成4個月後才施打五合一疫苗,院方發現弄錯了,卻沒有在第一時間告知家長,也沒有向主關機關呈報,引來質疑,而醫院解釋是因為B肝疫苗換新包裝,醫療人員才會拿錯。
新竹馬偕醫院發生新生兒打錯疫苗的重大疏失,嚇壞不少準媽媽。
民眾:「會覺得滿震驚的,但是還是說希望經過這樣的事件,各家醫院可以更加的注意。」
事情發生在2月6日,把出生4個月後才要施打的巴斯德五合一疫苗,誤認為B肝疫苗,注射2名女嬰2名男嬰身上。隔天要再為其他剛出生嬰兒,施打B肝疫苗時,藥局人員發現疫苗內容不同,這才驚覺前一天的疫苗給錯了。
馬偕新竹副院長王柏川:「因為我們新生兒的施打疫苗,就只有一種所以我們的護理人員,有可能主觀的認定,這個送過來的一定是B肝疫苗。」
醫院解釋,是因為B肝疫苗換新裝後與五合一疫苗包裝極為相似,才導致醫療人員誤認,但按照給藥SOP,三讀五對步驟,得再三確認藥品後才能給藥,恐怕醫院從藥物管控到注射都出現了狀況。
馬偕副院長王柏川:「所以我們做了一些改善,希望不要再又這樣的事情發生,包括疫苗的擺放位置,我們開始用刷barcode的方式條碼,能夠讓做二度的辨識。」
然而按照規定,醫療院所如果發生疫苗誤打事件,都必須要向上呈報,而通報系統並沒有紀錄,院方解釋,是要在事件調查結案後才要呈報,但作法恐怕已經違反相關規範,也遭質疑是不是刻意隱匿疏失,雖然根據研究,提前施打五合一疫苗並不會引起嚴重副作用,但提前施打等同無效,還得再重新施打,藥物管控出現疏失,又沒照流程通報,衛生局將會懲處。
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更新時間:2018/05/03 18:23