太魯閣事故「最終調查報告」出爐　5異常事件釀49人喪命

運安會今（10）日公佈太魯閣事故最終調查報告，鐵道組主任調查官林沛達指出，調查報告中發現5個與可能肇因有關的調查發現，分別是大貨車在停工期間進入工地、大貨車無法重新啟動、貨車滾落軌道、列車以時速123公里撞上大貨車出軌、列車以時速117公里撞上清水隧道左側牆壁，導致最嚴重鐵道事故，釀49人身亡。

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2021年的4月2日上午9時28分，408次車太魯閣自強號搭載498名人員，沿東正線行經和仁站到崇德站間，列車出和仁隧道南口於里程K51+450.1處，撞及一輛先前由軌道上方施工便道，經邊坡滑落而停止於軌道上的大貨車，造成該列車8節車廂全部出軌，故造成司機員2名及乘客47名共49人死亡；清潔人員1名及乘客212名，共213人受傷。

運安會成立專案調查小組進行事故調查，於5月10日公布調查報告，綜整事實資料及分析結果。5件異常事件分別為：

1.事故當日，施工廠商東新營造工地主任帶領移工於連假停工期間違規進入工地堆置廢輪胎，隨後駕駛大貨車離開西正線明隧道上方平台，於左轉經東正線上方之施工便道斜坡向下行駛過程中，未適當匹配離合器與油門操控量，造成大貨車熄火，且因電瓶電量流失及蓄電效能不佳，無法再次發動，大貨車遂停止於施工便道斜坡上。

2.工地主任未通知車輛維修業者協助，係要求移工將工地內挖掘機行駛至大貨車左側，欲利用兩電瓶相接之方式重新發動大貨車，惟受限於接電線長度，工地主任使用吊帶連接挖掘機挖斗上之掛勾與大貨車左側立柱，於未固定挖斗掛勾端吊帶下，操作挖掘機拖移大貨車左移靠近挖掘機；且工地主任與移工均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證。

3.因吊帶未固定，約0927:05時脫離挖斗掛勾，破壞原吊帶負載與大貨車重量之靜力平衡，且因施工便道坡度達6度，鋪面覆蓋泥土及砂石，輪胎與鋪面間摩擦力無法阻止大貨車向下滑動，上述一連串因素加上該施工便道未設有安全護欄，未能阻止大貨車由施工便道滑落邊坡，最終停止於東正線軌道上。


4.工地主任未攜帶臺鐵局花蓮工務段人員於事故前借予之手持式行調無線電，無法使用行調無線電之緊急通話鍵，及時與列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員通話，使列車減速或停止。

5.事故列車約09時28分，於東正線以低於130公里/時速限之126公里/時速度，高速駛出和仁隧道南口，事故司機員約有18秒受視覺明適應影響，在未預期前方軌道可能出現障礙物情況下，且因該路段為彎道，自列車駛出和仁隧道後約5.46秒時司機員可能目視滑落至軌道上之大貨車，於6秒時完成緊急緊軔，惟仍無法阻止列車於緊軔後1秒以123公里/時速度撞及大貨車。
 

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