英國倫敦一名出生僅三週的女嬰希德拉(Sidra Aliabase),竟因醫師在操作電腦系統時,從下拉式選單中點選錯誤的藥物,導致女嬰攝入高達其體型所需5倍的藥物劑量而不幸身亡。這起致命失誤的相關調查仍在進行中。
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多重防護網全失靈 血液報告被忽視
每日郵報指出,希德拉於2024年4月19日以緊急剖腹產出生,由於早產13週,體質極度脆弱,被診斷有50%機率患有心臟疾病。驗屍官獲悉,醫師與護理團隊在後續過程中,未能注意到藥物錯誤,甚至沒有檢查關鍵的血液報告,也未與顧問醫師進行充分溝通。
這導致希德拉的健康狀況在缺乏正確干預的情況下迅速惡化。隨後,希德拉併發敗血症不幸去世。悲劇發生後,驗屍官在死者死因調查中指出,下拉式選單選擇有出錯風險,隨後發布了一份《預防未來死亡報告》。
遺傳心疾風險 早產嬰出生即面臨挑戰
希德拉出生時僅懷孕27週,體型極小,需依賴設備維持呼吸與進食。除了早產與敗血症,她還有50%的機率患有家族遺傳的「長QT症候群」(Long QT Syndrome)。這是一種心肌恢復電信號緩慢的心臟疾病,她的兩個姐姐也深受其苦。儘管產前已發現風險,但轉診醫院與大奧蒙德街醫院之間卻存在溝通斷層。消失的16小時 醫療團隊反應遲緩
驗屍報告指出,儘管希德拉已出現明顯的低血鈣臨床症狀,但臨床醫護人員竟在16 小時後才驚覺藥物開錯。這段時間的延誤,讓希德拉的心臟負荷達到極限,最終在2024年5月10日遺憾離世。大奧蒙德街兒童醫院的發言人表示:「我們謹向希德拉的家人致以最深切的慰問。」「我們將仔細研究希德拉的護理情況,以便了解我們還可以做些什麼,並為將來吸取教訓。」
另外,切爾西和威斯敏斯特醫院NHS基金會信託的一位發言人表示:「我們始終將提供最高標準的護理作為首要任務,我們將對驗屍官的報告作出回應,以確認信託機構已採取哪些措施來吸取這些情況的教訓,並改善患者護理。」
每日郵報
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