台中一名因動脈瘤破裂接受腦部手術，吞嚥困難，裝鼻胃管灌食，但一個月後，要拔鼻胃管，上腹很痛，遇到阻力，才發現管子在肚子裡變彎曲，打結了，嚴重可能造成鼻黏膜、食道損傷。
胃鏡一照，原本應該是要直直一條的鼻胃管，卻變的彎曲，在60歲女子的肚子裡打結了，卡卡的。
台中醫院肝膽腸胃科醫師吳明駿：「進去胃裡面要看到的是，它應該是一直線，通到胃的體部以及幽門部。」
台中醫院肝膽腸胃科醫師吳明駿：「後來就是用全身麻醉的方式，執行鼻胃管取出術，病人拔除了鼻胃管沒有任何的併發症，打結的因素主要還是，跟它的材質有關係，一般都是塑膠材質比較硬的，時間過久給它做一些調整，或者是插得太深以及一些特殊的狀況，比方說切胃手術。」
醫師說，鼻胃管灌食是普遍醫療行為，放置看似簡單，但仍潛藏危機，比如鼻胃管誤置入氣管，可能導致吸入性肺炎，誤入顱內或脊髓會造成腦損傷，也可能因放置或拔除不當，造成鼻黏膜和食道的損傷，鼻胃管照顧過程，也可能因人為疏忽，導致病人嘔吐產生吸入性肺炎。
台中醫院肝膽腸胃科醫師吳明駿：「老人家住院了不能吃了，我們就會很心疼，怎麼這個吃不好，然後就想要給他打營養針，甚至就是直接就插鼻胃管了，但是其實只要插上鼻胃管的病人，插越久，他自己的吞嚥能力就會越來越低。」
這次女性病患遇到打結，臨床上並不常見，發生原因主要跟放置時間過久，放到胃裡的長度過長比較有關，千萬不能硬拔，還好最後順利用輔助異物夾，解開揪結的管路。
