普悠瑪事故調查報告出爐。（圖／TVBS資料畫面）
國家運輸安全調查委員會今天公布普悠瑪事故補強調查最終報告。運安會提出27項改善建議，其中建議鐵道局明訂軌道車輛駕駛室裝設具防火功能的聲音影像紀錄器。
根據運安會的補強調查報告，台鐵的運轉與組織管理都出問題，事故列車司機及檢查員對車型不熟悉，也未依規定通報列車故障，檢查員未意識到事故前司機員已手忙腳亂。
運安會主委楊宏智坦言，是從情境推斷事故列車司機最後處在手忙腳亂狀態，所以建議鐵道局，應明訂軌道車輛的駕駛室，應安裝具備防撞及防火功能、具聲音影像紀錄的攝影機，更有助於人為因素調查。
運安會認為，軌道車輛駕駛室的攝影機，至少應有連續錄音、錄影2小時的能力，所紀錄內容僅止用於事故調查，公開及發布應有適當的限制規範。
不過，台鐵工會認為攝影機會侵犯司機的工作隱私，並不贊成。
運安會提出27項改善建議中，有3項針對監理機關鐵道局，其他2項包括強化鐵道從業人員技能檢定規範、明確訂定鐵路運輸安全管理系統組成要素與指導文件。
運安會也建議交通部，重新檢視鐵路法及鐵路行車規則，賦予鐵道局監理職權及負責調查非屬運安會調查範圍的鐵道事故與異常事件。
由於普悠瑪列車是台鐵向日本採購，運安會也對承包商住友公司提出5項建議，包括：重新檢視履約保固缺失改善具體執行方式、重新檢視列車人機介面系統、優化傾斜控制系統的資料儲存方式及因應台灣使用環境，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式。
民國107年10月21日，台鐵第6432次車普悠瑪自強號下午2時50分，自新北市樹林站出發，開往終點台東縣台東站，下午3時39分，列車開始多次出現動力時有時無、速度減慢及停車，下午4時49分，列車進入蘇澳新馬站月台前的右彎路段時，傾斜翻覆，造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷。
行政院在107年12月，就公布普悠瑪事故調查報告，指出事故是多種因素造成，包括主風泵異常、司機員為排除列車異常未依規定進入彎道前減速、列車自動保護系統（ATP）被隔離，且列車ATP遠端監視功能未連線等。
因社會對普悠瑪事故原因仍有疑慮，運安會於108年8月1日掛牌，隨即對普悠瑪事故展開補強調查，今年4月公布事實資料報告，今天公布最終報告。（中央社）
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更新時間：2020/10/19 14:38