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  • 19
  • Oct
  • 2020

普悠瑪列車「故障仍上路」 司機手忙腳亂錯失減速

時間圖示2020/10/19 14:11
運安會公布普悠瑪列車出軌補強調查最終報告。(圖/中央社) 普悠瑪列車「故障仍上路」 司機手忙腳亂錯失減速
運安會公布普悠瑪列車出軌補強調查最終報告。(圖/中央社)

運安會今天公布普悠瑪列車出軌補強調查最終報告,報告證實,因台鐵管理問題,事故列車是在故障下被開上路,司機處於手忙腳亂狀況下超速,關掉保護系統,且錯失減速時機。

民國107年10月21日,台鐵第6432次車普悠瑪自強號下午2時50分,自新北市樹林站出發,開往終點台東縣台東站,下午4時49分,列車進入蘇澳新馬站月台前的右彎路段時,傾斜翻覆,造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷。

 

根據國家運輸安全調查委員會的補強調查,發現事故列車入出樹林調車場期間,4具主風泵中,已發生第1及第8車主風泵強制停止的故障,第3、6車主風泵性能不佳,所以列車動力時有時無,而從南港站將列車開至樹林調車場的司機及事故列車司機,對列車故障狀況,都未落實規定通報檢查員。

運安會主委楊宏智說,運安會是根據各種情境推斷,從通聯語音對話顯示,列車接近新馬站時,司機與檢查員密集對話,一面看故障顯示,一面還要回應檢查員與調度員,當時應處於手忙腳亂,因事故列車的駕駛室並未裝攝影機,運安會也建議台鐵未來應裝設,有助人因問題的探討。

運安會鐵道調查組長林沛達說,可以發現,事故的普悠瑪列車是在故障情況下,由司機開上路。

林沛達分析,台鐵宜蘭線多曲線,每次通過曲線路段因啟動列車傾斜控制,須消耗主風缸MR的空氣壓力,導致列車控制系統多次於運轉中主動壓力不足,主動切斷動力甚至停車。

林沛達指出,檢視台鐵的管理,普悠瑪列車啟動整備程序的出車檢查項目不完整,因未明訂最低設備清單,導致司機員缺乏明確的出車標準,錯失更換正常列車編組運轉機會。
 

林沛達說,台鐵人員訓練及檢定方式欠周延,事故列車司機員對列車系統及操作不熟悉,未能及時正確識別列車故障原因,且延遲通報列車異常狀況,通報內容也未包含駕駛顯示器單元DDU的故障碼及主風缸MR壓力值,又將列車自動ATP隔離後產生的故障訊息當成列車故障徵兆,導致協助人員也未能及時提供有效協助。

根據運安會的報告,主風缸壓力不足的壓力值會顯示在駕駛室控制台正前方的壓力錶上,但事故列車司機忽略查看壓力錶,並誤認列車動力切斷是因ATP故障所致,未依規定通報調度員而逕自隔離ATP,使列車喪失自動限速保護功能。

運安會指出,台鐵並未提供普悠瑪列車型相關運轉或操作手冊給司機員操作依循,造成事故列車司機在遭遇空壓機強制停止時,未能先確認主風缸若低於壓力標準,必須立即停車並通知綜合調度所等待指示的要求,卻於列車運轉中處理故障。

運安會說,事故列車司機在羅東站前已因列車動力時有時無而造成誤點,且調度員要求能跑就儘量跑,通聯誤解不准停站檢修等運轉壓力,將電門把手保持在時速140公里,並持續與機車調度員及機務段檢查員討論斷路器復位跳開等問題,未注意將通過的路段旁速限標誌,車速應低於時速75公里,錯失執行減速時機。

運安會說,事故列車在出事前車速維持時速140公里,煞車把手一直未啟動,司機發現時快速將電門收回想減速,但幾乎是事故前一秒,已來不及,造成列車翻覆。(中央社)
 

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更新時間:2020/10/19 14:11

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