健保84年開辦到現在，因為給付制度傾向大醫院，讓地區醫院從568家，剩下364家，消失了2百多家，這樣醫療體系失衡，更難落實分級醫療，當民眾都跑到大醫院時，醫護只會更加過勞而出走，造成的嚴重影響可能是急重症沒人醫，全民買單這個惡果。
土城醫院的興建，主要是服務土城、樹林、三峽、鶯歌，還有周遭地區的民眾，大概30分鐘車程(以內)，120萬人口。
因應當地人口不斷成長，還有病床數不足，所以蓋新醫院。
全台灣不少縣市，出現興建醫院潮，大醫院一家家地蓋，除了必要、需要，還是想要呢？而這些年醫療生態又掀起什麼變化？
竹山秀傳醫院公關組長謝明麗：「以前這裡全部，這邊都關掉了，現在變成這樣子。」
ICU變成廢墟，原本是搶救急重症病患，現在自己奄奄一息。
病床被單蓋在護理站上，雜物、紙箱、垃圾袋充斥。
好諷刺，原本的病房隔簾，成了藍白帆布，因為醫院要裝新儀器，這邊暫時變身小工地。
從關掉的內科加護病房望出去是明亮的外科ICU，就像是否能從死寂到重生，還在等。
牌子上面的標示寫著慢性呼吸照護病房，不過走到外面來，牌子上面改成了各種辦公室的名稱，為什麼裡外不同調呢？就是因為這邊的病房已經關了很多年了，現在甚至改成了員工宿舍。
牌子標示改了外面、沒改裡面，希望哪天能再開。
以前病房牆上的中央面板是供應氧氣和抽吸，現在變現成吊掛區，放著玩偶等等物品。
竹山秀傳醫院員工vs.記者：「(這個棉被不是醫院的嗎？這個就是醫院，這是醫院的吧？那個綠色(床單)，那個我看是醫院的logo。)這個(棉被)我自己買而已，外面而已。(那個床呢？)床是醫院的啊。」
閒置空間再利用，病房變宿舍或辦公室，因為病患越來越少，加上達不到的護病比，只能關床。竹山秀傳醫院還苦撐著，但很多地區醫院紛紛倒閉。健保從84年開辦到106年的統計，醫學中心從13家，增加到26家，區域醫院48家，變成84家，地區醫院從568家，只剩下364家，消失了200多家，而基層診所由7633家，到現在已經破萬，醫療呈M型化發展。
竹山秀傳醫院院長謝輝龍：「尤其是在偏鄉這一塊的地區醫院，其實更重要，因為大部分這些地區醫院，都是當地的唯一一家醫院，那假設這家醫院倒了以後，附近方圓周圍所有的病人，有可能要往都會區裡面去。」
這天一早6點多，我們跟著醫院接駁車，去信義鄉接病患，信義鄉的總面積是台北市的5倍。
醫院接駁車司機林先生：「現在年輕人都在外面，只有老人，因為他們這邊公車的班次很少。」
開到第一個上車點「和社」，就得花40到50分鐘。
信義鄉居民：「如果接駁車沒來載，我們如果要去醫院，就得在這邊坐巴士去水里，在水里換車，這可以把我們直接載到醫院。」
信義鄉居民：「(駕駛)他會給我們一張單子，這個單子，我們交給診間的護理師，護理師會把我們健保卡和這張粉紅色坐回頭車的單子，會特別幫我們處理，幫我們先處理，看醫生、做種種檢驗，讓你來得及坐11點半的車回來。」
體貼偏遠地區民眾看病大不易，這是醫院和病患的默契，接駁車免費載送，院方一個月就要花60萬交通費，但不做不行，而常常來做復健的阿嬤這麼說。
竹山秀傳醫院病患蕭阿嬤vs.記者：「(如果這邊沒有醫院的話，你會覺得怎麼樣？)覺得要死啦。(為什麼？)沒辦法做(復健)，不就在家裡等死。」
害怕等死的，還有全台很多地區醫院。
竹山秀傳醫院院長謝輝龍：「醫學中心是越蓋越大，那越蓋越大的話，一定醫療人員需求越來越多，那需求越來越多的話，我想大部分一定年輕人(醫護)，還是往都會區裡面跑，所以包括醫學中心裡面蓋得越多的話，我想大概台灣整個，民眾就醫型態就改變，台灣的醫療是不患寡而患不均。」
其實按規定，每200萬人口設一家醫學中心，台灣2300多萬人，只需要11到12家，但現在卻有26家。
而健保法42條規定，醫療服務給付，以「同病同酬」為原則，但一直做不到，根據統計，同樣看感冒，健保給付地區醫院是1235元，區域醫院是1531元，醫學中心平均1848元，比地區醫院就高出613元，同病不同酬讓有些醫院想升級變醫學中心，或規模越大越好。
給付制度對大醫院有利，地區醫院更難競爭只好關門，當醫療體系嚴重失衡，大醫院只會擠滿更多人，醫護血汗過勞而出走，有一天急重症沒人醫，怎麼辦？這個惡果全民買單。
健保署署長李伯璋：「我們現在做分級醫療，不是每一個、每一個，你說失敗或怎麼樣是一回事，不是每一個人都覺得說，我們要去做、要去動，你知不知道，醫學中心才不會管你地區醫院或診所的死活。」
健保署長話說的直白，而喊了多年的分級醫療，一直難落實，107年7月開始，健保署強烈要求區域級以上的大醫院，一年要減少2%的門診量，立意良善但卻沒有規定「減量對象」，這個「減」得是輕症病人，才能達到分級醫療目的，讓醫院自行處理，留下不少模糊空間。
竹山秀傳醫院院長謝輝龍：「那門診手術的話，幾乎都是手上的小腫瘤，或者是臉部的小腫瘤，這些的話，地區醫院不會開嗎？基層診所不會開，絕對有辦法有開，但是他(大醫院)把這個，對不起這個要全部排他，這個也不能納到降低件數2%裡面。」
點出醫院間的攻防，面對盈虧，少賺就是賠，所以有些大型醫院，對釋出輕症、慢性處方箋病人，態度消極，而雙向轉診也不能只有基層院所上轉。
根據健保署統計，107年1~4月醫學中心下轉件數1389件，區域醫院是843件，地區醫院219件，總共2451件。用總就醫次數去算，下轉率不到萬分之一，還有大醫院也被詬病…
健保署署長李伯璋：「像檢驗、檢查，很多都在重複，很多不必要的都在做，因為經營者最好賺的錢就是機器人，機器幫他賺錢，你知道嗎？機器賺錢，他透過醫師的手去賺這個錢。」
健保署107年鼓勵，即時上傳電腦斷層攝影、核磁共振造影等等，讓其他各級院所能透過雲端平台，共享影像和報告，減少不必要的重複檢查，也能增加基層院所在看病時的判讀。
我們在地區醫院看到，像是這位病患在別的地方做檢查，但只看到報告，沒有影像資料，上傳雖然有給獎勵金，但沒有強制規定，不見得大家都配合。
而地區醫院經營，還有這些問題得面對…
竹山秀傳教學副院長陳榕生：「(病患)他已經90幾歲了，走路來，我就跟他講說你身體很好，可以活到120歲，他就跟我講，他說那你也要活到老才可以，跟我一樣活到120歲。」
和不少老病患都像朋友一樣，竹山秀傳副院長陳榕生也72歲了，醫師高齡化，患者也是，根據竹山秀傳統計，105年小於65歲的就醫人數是6萬5000多人，到了106年剩下5萬9000多人，少了5000多人。
再細看他們報表，以106年第四季來說，65歲以上病人佔全院39.41%，但佔醫療費用52.28%，在這邊年輕人口外移，留下的大部分是老人。
竹山秀傳醫院院長謝輝龍：「這家醫院的就醫人數是越來越少，但是就醫的人次是越來越多，那單價越來越高，但是健保管控住，所以在這種情況下，醫院被核扣的費用就越來越高，收入就會越來越少。」
健保給付門住診藥費單價等等費用，是算人頭、不算人次，但人越老，疾病種類變多，看的科別多、用藥也增加，都會拉高醫療成本，地區醫院希望中央考量實際處境，多點彈性，否則真的撐不下去，還有每顆藥，對小醫院來說也是戰戰兢兢。
竹山秀傳藥劑科主任葉柏顯：「如果說藥品的給付價，跟進價太靠進的時候，包含藥品的管銷的部分，或者說在調劑過程中的缺損，管理部分等等，這些耗用耗損，我們沒有像醫學中心那麼量大，可以做緩衝。」
以這款胃藥為例，它的進價是0.15，健保補助是0.16，價差才0.01塊，也就是說這顆藥不小心汙損的話，醫院要再開立15顆藥，才能補的回這個成本。
醫學中心大量採購，就像量販店，能和廠商議價、壓低價格，靠健保給付，賺取藥價差，地區醫院認為大小醫院同一個給付標準，反而是一種不公平。
想要健保不倒、醫護不過勞，分級醫療得做到，小病能就近看，大病到大醫院，這不只是口號，從中央到民眾，思維都得改變，否則台灣的醫療奇蹟，總有一天救不活自己。
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更新時間：2018/07/29 21:41