新北市板橋某幼兒園去年5月爆發疑似餵食幼兒不明藥物、不當對待事件，引發社會高度關注。新北地檢署原本以證據不足簽結此案，但高檢署認為一審偵查不完備，將全案發回新北地檢續查。監察院於今（22）日公布這起事件的調查報告，提出六大項疏失，並糾正新北市政府。
監察委員葉大華、蔡崇義、林郁容表示，這起事件引發家長及大眾對教保服務安全性的質疑與恐慌，更有多名家長向監察院反映，指出有幼兒在園內遭捏臉、責打、罰站舉雙手，甚至被帶到非屬幼兒園空間的3樓作為處罰。監察院認定新北市政府在行政調查、醫事檢驗說明及就學安置處理等方面均有違失與不當，因此提出糾正案。
監察院認定，新北市府行政調查未盡確實、醫事檢驗結果說明及就學安置處理失序，均有違失與不當，經監院教育及文化委員會於8月15日通過糾正案，並要求教育部、衛生福利部、法務部針對行政調查、司法早期介入協作機制、兒童證詞鞏固與衡平審酌等欠缺完備之處進行檢討。
根據調查報告，監察院直指新北市府六大疏失：
一、幼兒疑遭不當對待，新北市政府卻未查扣重要影像證據
二、行政調查及司法偵查證據影像檢視爭議
三、新北市政府對醫事檢驗規劃及安置就學缺乏完整配套
四、新北市政府對醫事檢驗結果及裁罰公布說明草率反致事實無法澄清
五、司法早期介入啟動時機與協作問題
六、兒童證詞採信與衡平審酌問題
監委指出，新北市教育局在知悉幼兒園疑涉違法及不當對待幼兒事件後，僅進行例行查核，未針對家長指稱的疑似餵藥、不當對待等內容進行實質釐清，也未及時留取園內監視器影像，當場稽查僅記錄4支監視器，但新北地檢署查扣時卻有13支，顯示教育局未確切掌握該幼兒園監視器的實際數量。
監委表示，新北市政府過去行政調查時會查扣監視器並攜回查看，但在餵藥案中卻未保全證據，錯認司法介入即不得確認重要證據，導致行政調查在欠缺重要證據下作成結論，難以取信於眾，致使幼兒實際受照顧情形的真相至今仍未明朗，確有違失。
在醫事檢驗規劃及安置就學方面，監委指出，新北市政府第一時間僅推諉幼兒園處理，直到案情於媒體擴散報導後，才啟動採檢專案。然而，部分家長因已不信任園方而將幼生離園，未獲知採檢資訊；教育局對幼生離園就學安置也處理不周，導致部分幼生未被妥善安置，嚴重折損家長信心。
此外，監委也指出，新北市政府在召開記者會公布檢驗結果時，將未經專家會議討論、非專案採檢的12位學童檢驗結果一同公布，稱「28位學童」有「8位幼兒微量檢出」已違反《幼照法》，並廢止該幼兒園設立許可，裁處最高罰鍰新臺幣15萬元，但實際裁罰內容與記者會說明不符，顯示新北市政府在說明上草率，未能發揮即時澄清的效果，反而加劇家長的恐慌，擴大事態。
監察院強調，本案凸顯在《幼照法》修正後，教育機關在處理此類案件時經驗不足，證據保存及調查過程皆欠缺兒童權益保護的思維。教育部應審慎檢視現有規範與指引的不足之處，儘速精進處理機制及承辦人員的兒保意識。
最後，監察院指出，多位家長表示幼兒入園後出現情緒不穩、撞牆、易怒等難以釐清的身心變化，離園後卻又改善，幼兒也陳述曾被餵食藥水、打、捏臉、罰站、關進廁所等不當對待，但幼兒相關陳述未被教育局及地檢署衡平採認。另外，教育局在行政調查過程中，僅訪談家長、疑似行為人、幼兒園人員，卻未訪談幼生，也未協助家長釐清幼兒的異常反應，逕以「無積極證據證明」、「行為人否認」認定無不當對待事證。
而新北地檢署以偵查證詞「與警詢陳述不一致」、「行為與細節出入」作為受害兒童證詞難以採認的原因，導致不起訴處分經台灣高等檢察署以偵查不完備發回續查，反映出我國幼童在行政調查及司法偵查中的不利處境。監察院呼籲教育部、衛福部、法務部應審慎研議相關機制，提升兒童證詞的信用性，實踐兒童表意權。
對此，新北市教育局回應，經司法機關綜合相關事證及科學驗證，全園32位採檢幼童，質譜儀及毛髮檢驗皆全數未檢出不明藥物。教育局接獲本案後，第一時間入園稽查，配合檢調單位，由其查扣監視錄影完整畫面，之後也多次函請檢調單位提供監視錄影畫面等相關證據，然依偵查不公開原則，教育局未能從檢調單位取得監視錄影畫面，但仍本於權責綜合家長及教保服務人員相關陳述積極進行行政查察與認定。
教育局表示，本案發生前，國內皆未建立針對血液中苯巴比妥之專業質譜檢驗，因此市府積極協調榮總醫院建立相關檢驗，至6月15日始研發出血液中苯巴比妥質譜儀分析方法，幼童皆由合格專業醫學檢驗單位檢驗，為使大眾理解檢驗數值意義，安排專業醫師透過記者會對外說明。同時為使家長獲得充分資訊，亦安排小兒專科醫師及心理師安排個別諮詢與協助。
教育局表示，接獲案件後，第一時間啟動司法早期介入機制，以維護兒少權益；本案啟動一對一專人專線專案服務模式，持續關懷幼生與家長需求，協助幼生媒合安置，市府積極配合檢調單位進行調查，並在第一時間即刻啟動行政調查程序，針對監察院提出相關處理糾正，新北市府表示尊重但深感遺憾。
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