台南成大醫院護理員誤用漂白水,險注入洗腎病患體內,院方還原經過,原來當時護理員把使用完的空瓶放在走廊,清潔員拿去裝稀釋的漂白水,結果沒有撕標籤,被另一名清潔員誤以為是藥水,再拿回透析室,導致護理人員誤用,但發生時間比台大早卻沒有通報,衛生局直到6日才派人了解。
還好錯誤當下洗腎的血液透析機發出警示聲響,護理人員才驚覺裝錯了,沒讓漂白水注入病患體中,但發生這麼嚴重的疏失,院方還原事發經過,當天一名40歲的男病患正在做血液透析,但藥水用完了,護理人員把空瓶擺放走廊,被A清潔員看到,拿去裝稀釋的漂白水,但沒有撕掉標籤,另一名B看到以為是透析藥水,再把瓶子放回透析室,造成護理員誤用。
成大醫院主任秘書趙庭興:「開封在期限之內的透析液都可以再使用。」
記者:「(稀釋漂白水)是沒有什麼味道,所以就不疑有他就使用就對了。」
成大醫院主任秘書趙庭興:「對。」
只是5月25日台大才發生洗腎機誤接自來水,導致一人死亡,通報衛生局挨罰10萬元,但反觀成大5月24日就發生了,但卻遲遲沒有通報衛生局,6日上午衛生局才派人調查,是否開罰還不知道。
台南市衛生局醫事科長陳月英:「研判他是不是有一個相關的缺失,再來釐清責任的部分。」
成大血液透析室主任郭德輝:「我們其實是要找出整個細微的問題,而不是要針對個人做這些處罰。」
洗腎患者:「少部份而已,又不是經常會這樣,所以這個疏失太誇張了啦。」
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