台鐵一列普悠瑪自強號在前年在宜蘭新馬站前出軌，造成18人死亡、291人輕重傷，運安會公布最終調查報告，發現司機員操作、調度員及檢查員協助等為直接肇因，但也點出這是因為台鐵局沒有提供他們完整手冊和程序作為依循，也沒提供完整訓練和獨立檢定制度，導致第一線執勤人員對列車系統和操作不熟悉，運安會也針對交通部和台鐵局等提出了27項改善建議！
運安會主委楊宏智：「我們看得到，司機在最後，出軌之前手忙腳亂，也牽扯到台鐵的組織管理問題。」
報告指出，司機員的操作、調度員和檢查員的協助為直接肇因，而這又源自於台鐵局未能提供給他們完整手冊及程序作為依循，甚至沒提供完整訓練、考驗和獨立檢定制度，才會導致第一線執勤人員對列車系統和操作不熟悉。
運安會主委楊宏智：「航空來講，你有訓練過哪一個機種，你才有那個證照，在台鐵沒有這樣的一個規範，所以司機員對某一個車型的熟悉度，我們也認為，這個是影響到他操作的第一個問題，切斷ATP，行控中心應該要第一時間知道，這個也是重大的落差。」
強調司機員在過程中要看通聯又要看儀表板，各種壓力下，也導致風險增加。
運安會主任調查官林沛達：「在這個案子裡面，ATP沒有任何故障。」
運安會點出台鐵局以營運為由，刪減列車零件更換項目和延遲維修時程，導致列車主風泵發生強制停機，和性能不佳，卻仍投入營運，針對交通部、台鐵局、鐵道局和普悠瑪列車的供應商日商提出27項改善建議。
運安會主委楊宏智：「在普悠瑪的面板上面，我們也可以看得到，日商他設計的介面、反應的資訊，第一個不一致，所謂的主風泵、高壓裝置，同樣一個東西他用不一樣的名詞，他給的資訊並沒有對點。」
運安會強調，18日已經先向家屬說明事證結果、原因分析等，後續將會依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善、建議、追蹤跟列管。
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