其實這已經不是慈濟醫院第一次發生注射錯誤的醫療缺失，去年11月就曾因為醫護人員誤把尿液當成食鹽水注射到患者體內跟家屬發生糾紛，當時衛福部介入調查，而就是為了避免醫護人員在百忙中出錯，其實醫院裡都有一套「三讀五對」的標準作業程序。
陽明大學附設醫院督導長李雅萍：「『三讀五對』，先核對病人，對，再回來給到藥頁面，對，病人的藥盒跟藥物的確認。」
發藥給病患或是注射時，特別要遵守「三讀五對」，三讀是在以下情況都要讀出藥品完整名稱，以免給藥失誤，分別是從藥櫃取藥時一讀、拿藥時二讀、將藥放回藥櫃再看一次三讀，確認沒有拿錯藥。」
五對則是在給病人施打藥物時，要做的確認、核對病人資料、藥物內容、服藥時間、供給的藥物劑量還有給藥途徑。」
陽明大學附設醫院護理師游琇斐：「給藥的最後一步，就想說我已經點完藥了，藥給病人，他被中斷之後他繼續給的時候，可能沒有再一次核對藥物的劑量。」
陽明大學附設醫院督導長李雅萍：「我們的方式就是譬如說12點的藥，它11點系統才會進來，要打這個藥。」
層層系統化控管，就怕住院後任何一個閃失導致患者身體更多負擔，打錯的責任還要等慈濟釐清，醫改會也提醒「慈濟」在花蓮是最大的醫院，怕調查小組專家都是慈濟醫師，建議成立病安會避免球員兼裁判。
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