為了落實分級醫療，健保署今年開始要求大醫院一年要降2%的門診量，不少醫院開始和基層院所垂直整合，像是亞東醫院就有醫師去地區醫院駐診，強化民眾對在地醫療的信心；而基層醫師則是希望中央，不只下轉病人、錢也要到位，才不會讓基層醫師做的苦哈哈，難以持續。
你能想像社區是病房、街道即走廊嗎？在家住院的概念可說是分級醫療要成功的動能之一，也能讓高齡台灣的照護壓力獲得療癒。赤腳踏在診間，在這兒得脫鞋像回家，被診所同仁擁著安慰的郭小姐前一天陪媽媽走完人生最後一程，老人家四癌纏身，之前被子女接到台北住院1個月，回鄉後...。
居家安寧病患家屬郭小姐：「我媽媽，我們到台東家的時候她已經尿失禁了，她的故鄉在台東，她去那麼遠的台北治療，她很痛苦，所以她拒絕去醫院。」
慌亂下她上網搜尋到余尚儒的診所，才知道有專業醫護到宅的居家安寧。
居家安寧病患家屬郭小姐：「我媽一直在昏睡，沒有睜開過眼睛，只有過世前那一刻最後一眼她眼睛睜開了，每個子女到她前面，每看一眼然後我們全家人就比YA，媽咪妳要去日本玩了，請妳好好地玩、一路順風，我媽媽好開心的嘴角微微笑，她就嚥下了最後一口氣。」
社區醫師比大醫院更靠近居民、處置也能更即時，只是...。
台東診所醫師余尚儒：「我們在日本看到的醫院的出院準備，他一定會幫家屬找到居家的主治醫師，我們現在遇到的一些困難點在於說我們跟醫院是沒有直接的窗口。」
余尚儒認為觀念得翻轉，民眾住院有主治醫師，而診所醫生是民眾在家的主治醫師，雙主治照料健康，彼此要有制度化的聯繫平台，病患入院、出院準備，雙方能交接病情、醫院也要願意交班讓病人了解回家後有狀況可以找哪位基層醫師，才不會小事大事都往醫院跑。
台東診所醫師余尚儒：「那為什麼分級醫療沒有辦法成功，就是因為現在整個社會他沒有辦法去信任基層。」
這條信任的路翻山越嶺真的好難。跌倒過3次、走路總是怕怕，穿著花花上衣的阿嬤心情原本沒這麼鮮豔美麗，自從醫護會上門看她後，從睡眠到行動都改善不少。老人家拉著護理師的手捨不得放、相當可愛，只是要把病人留在社區，除了上門的關心，診所的「武器」得提升啊。
台東診所醫師余尚儒：「失智症的診斷，有一個部分是要做抽血，可是有些項目基層不能做，這是什麼道理，失智症的病人滿街都是啊，社區裡面很多潛在失智症個案，這些失智症個案第一個碰觸到的是我們耶，那我們想要幫他做初步的篩檢沒辦法，難道我們只能跟他說你可能是失智症，那請你到醫院去看病？」
健保制度對基層檢驗檢查有所限制，就好像硬生生把病患往大醫院推，而願意走出來的醫師除了訪視費，每照顧一位病患，個案管理費一年600元，等於一個月才50元，少的可憐，給付不管大醫院小診所、個案嚴重程度還是偏鄉或都市通通這個價。
台北診所醫師洪德仁：「以前居家醫療會認為都會區比較沒有需求，但事實上只要老舊公寓沒有電梯，住在2樓以上就是一個門檻。」
洪德仁太太：「等下你去的那個地方就知道，根本沒辦法停車，我一定要顧車，所以變成他進去我都在顧車。」
開業30年，洪德仁3年前就開始做居家醫療，投入很早，醫生娘當司機載他東奔西跑。仔細幫老人家檢查，家屬崔小姐除了告知媽媽身體狀況，很自然地跟他分享...。
台北診所醫師洪德仁：「某天突然她說我來妳這邊住多久了，我跟妳講，我就說5、6年，住我這邊也一樣都很好，我說我照顧妳比較方便，這個年紀還有一個媽媽可以陪伴照顧，很辛苦但是也是幸福。」
就像朋友的體己話給家屬力量，崔小姐照顧90幾歲的母親6年，媽媽已經無法行動，會找上洪醫師是因為一次事件。
病患家屬崔小姐：「感冒傳染給媽媽我很自責，因為害她在醫院住9天，在急診室就排了2天、3天等病房。」
不捨老媽媽就醫舟車勞頓還得苦等，崔小姐後來透過社福團體得知可以找醫師到宅打流感疫苗，讓她照顧母親不那麼臨深履薄，否則照顧者的壓力可能也會壓垮自己。洪德仁的居家醫療個案幾乎都是民眾自己到處問找上門，大醫院轉介的太少，他認為現在分級轉診已經動起來，但還有結構因素要注意。
台北診所醫師洪德仁：「雙向轉診這個制度之外，它背後還有代表一個是專業的尊重、還有財務的規劃，專業的尊重就是剛剛所提的，醫院和診所是用同儕的心情互相尊重，另外一個就是財務的規劃，也就是人一定要跟著財務一起轉到基層。」
107年健保總額6853億，其中醫院分到4704億，西醫基層、也就是診所1338億，牙醫435億、中醫248億，其他預算是128億，當大醫院被規定每年要釋出2%的病人到基層，診所的服務量增加，申報的點數當然也會增加，但1338億的總額如果鐵板一塊不動，每一點的價值就會下降，舉例來說，看一個病患可以拿到500點，1點是0.9元就是450元，但總額不增加點值被稀釋，可能變成1點是0.8元，拿到的就是400元，意思就是你多看了病人成本增加、錢還沒有多拿，人和錢得一起到位，才不會讓基層醫師苦哈哈、覺得是做功德不願投入，而醫院跟基層間也勢必得合作。
他是亞東醫院的一般神經科主任甄瑞興，現在每個星期會有一天到三峽的地區醫院看診。
病患陳先生：「我這個手抖有1年多，那我姐姐在這裡洗腎，她跟我講叫我過來這邊洗，這裡有那個亞東醫院的醫師來這裡駐診。」
慕名而來，當地民眾不用大老遠跑醫學中心排隊，也能看到大醫院的醫生，這樣的方式是希望增加病患對基層醫院的信心，養成他們留在這邊看病的習慣。
亞東醫院一般神經科主任甄瑞興：「民眾來這邊，他等於跟在亞東看病是一樣的，不是每個病人都需要檢查，我覺得在這邊可以解決，起碼7、8成以上一些病人的疾病需要到大醫院用到高階儀器不到5%、10%。」
醫學中心和基層院所垂直整合才能做到有效率的醫療，大醫院負責急重症、研究教學基層在社區守護，彼此把力氣花在對的地方上，也更能認同自己工作的價值、雙贏共生。
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更新時間：2018/07/29 21:42