2歲童恩恩案因確診新冠肺炎，家屬質疑新北市府錯失救援機會，監察院也啟動調查，並於今（27）日公布調查結果，監委趙永清、葉大華、蘇麗瓊認為，家屬遵循政府防疫政策規定緊急送醫，卻未能獲得有效之緊急醫療救護，發生「政府失靈」效應，因此提案糾正衛福部與新北市政府。對此，指揮中心也以兩點回應，表示指揮中心已經完成居「家隔離通知書」修正。
針對衛福部咎責部分，監委認為，衛福部疾病管制署依據中央疫情指揮中心決議事項，於109年2月即發布實施「感染管制措施」，禁止居家隔離或檢疫者自行前往就醫，並頻繁透過廣告向民眾進行政令宣導。兒科急重症醫學專家諮詢意見認為，上開管制措施係為成人設計，沒有考量到兒童的特殊情況，缺乏彈性。衛福部制定之「居家隔離通知書」範本雖有「緊急避難外出不予處罰」之規定，惟查恩恩案當時適用之範本，「緊急避難」例示文字係為「火災、地震」，易使一般民眾認為限於天災。
監委表示，恩恩家屬於案發當日17時42分及18時9分兩度進線1922防疫專線，表明小孩情況危急、聯繫新北市衛生單位困難，請求協助送醫。1922防疫專線面對家屬緊急卻聯繫無門之送醫請求，未能明確傳遞衛福部所稱「緊急避難外出不罰」、「情況危急得自行就醫」之訊息，亦未發揮協助聯繫衛生機關處理之功效，客服中心時隔2個半小時，於20時44分始將通報資料登錄於系統，其後才通知疾管署區域管理中心與新北市衛生局。雖據衛福部表示，當時1922業務量大作業不及，惟如何使「危急案件」可以透過1922專線「得知正確緊急就醫訊息」、「及時協助通報及聯繫處理」，本為主管機關之職責義務，疾管署並未律定危急案件之通報處理時效並確保提供有效及時聯繫處理管道，難卸委辦機關之責，衛福部難辭督導不周之咎，允應督促所屬確實檢討改善。
指揮中心發言人莊人祥以兩點回應：
一、 有關監察委員糾正111年4月21日修正前「居家隔離通知書」範本之規範用語有欠明確，指揮中心完成居家隔離通知書」修正，明確增列「或需緊急外出就醫」，後續將審慎注意規範用語明確性。
二、 1922專線主要提供［疫情通報與傳染病諮詢服務］。針對監察院的意見，疾管署為協助偶有緊急就醫需求，俾利後續追蹤管理，疾管署於111年6月30日經諮詢急診醫學會專家及參考內政部消防署相關救護應變指引後；就1922專線實際作業情形精進作業流程，倘進線民眾如有緊急就醫需求，客服人員除先建議民眾直接撥打119或衛生局防疫專線外，增列民眾如有意識不清、喘或呼吸困難、持續胸痛/胸悶任一項症狀時，客服中心簡單填寫基本資料及症狀概述後立即後送相關單位並以電話通知，並律定客服中心此類後送案件通話結束後至案件通報資料登錄於系統之作業時間以10分鐘為原則，並視實際執行狀況彈性調整。
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