新北市三峽恩主公醫院9月27日在執行接種站疫苗接種作業時，誤把未經稀釋的BNT疫苗原液，注射於25位民眾，新北市衛生局表示，在獲報後立即責令要求院方啟動醫療關懷及監測，密切觀察25位民眾健康狀況，同時責令院方全面停止施打疫苗一週，針對相關疫苗接種作業進行檢討，經會同衛福部疾管署及專家組成專案小組調查後，查證該院未落實疫苗作業SOP程序及相關規範，顯見醫院未盡督導之責，新北市衛生局將依違反醫療法，裁處最高罰鍰新臺幣25萬元。
新北市衛生局表示，這起事件發生後，9月27日晚間衛生局與衛福部疾管署長周志浩及專家學者透過緊急電話會議討論相關應變作為，隨即派員前往恩主公醫院調查事件發生經過。10月1日會同衛生福利部疾病管制署及專家再度前往醫院查核疫苗接種作業程序。
經查該院未落實人員教育訓練，該日未落實交班以致資訊有落差，未確認檢查疫苗狀況即進行施打，在疫苗管理、準備、施打應制定更完善流程。醫院未盡督導之責，宜加強教育訓練、制定更完善之接種標準作業流程並監控落實執行。因上述缺失，恩主公醫院除已停止施打疫苗一週外，因涉及未盡督導所屬醫事人員執行業務之責，違反醫療法57條相關規定，故裁處最高罰鍰新臺幣25萬元，另因誤打疏失造成疫苗毀損，後續醫院須依中央公告疫苗採購原價賠償。
衛生局表示，恩主公醫院於事發後依「新北市COVID-19疫苗接種異常事件通報及調查」完成通報作業，院方亦設立24小時關懷專線，安排個案就診，成立專責照護小組持續追蹤，目前25位遭誤接種原液民眾，有13人預防性入院觀察，截至目前(10/3 15:00)為止仍有2人留院觀察中，衛生局責令醫院須持續每日追蹤民眾健康狀況至少28天以上，照護民眾健康。
新北市衛生局長陳潤秋表示，目前國內正值COVID-19疫苗、公費流感、肺炎鏈球菌等多種疫苗同時開打，各種類疫苗的保存、施打方式都不相同，衛生局會全面針對相關接種流程加強要求，並提醒各醫療院所執行疫苗接種相關作業時務必落實「三讀五對原則」，妥善規劃疫苗接種空間與時段分流，避免誤失，確保民眾健康安全。
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