新北市恩主公醫院27日誤幫25位民眾打了沒有稀釋過的BNT原液，遭到新北市衛生局懲處禁打疫苗1週，恩主公醫院的院長和副院長今（28）日也開記者會出面對大眾道歉，並還原整個過程，承認是藥劑師和護理師交班疏失，才會導致這個狀況。
恩主公副院長王炯珵表示，當時有25罐散裝BNT疫苗，當時有部分蓋子已經脫落，誤以為是已經稀釋過的疫苗，因此前25位民眾施打過後，才發現他們是注射原液，後續都是49瓶盒子完整包裝的疫苗，都有按規定稀釋。
目前25位民眾有14女、11男，年齡介於19至65歲，身體狀況良好、無急性副作用，9位民眾想要住院已經安排心臟科醫師處置，抽血、心臟超音波、心電圖皆無異樣，會持續追蹤他們急性或長期副作用，也按照中央主管機關和衛生局指示。
恩主公醫院長吳志雄補充，醫院有主動通知這25人，其中5人自認身體狀況良好不願來檢查，至於其他11位是檢查完就返家，住院的9位病人，今早探視狀況都良好，只有1位注射部位疼痛，會觀察3天至1週，沒有問題的話就會安排出院，屆時會做全套的檢查，持續追蹤至少1個月。
他也說主因是護理人員在慌亂之中，看到瓶蓋掉的疫苗就誤以為稀釋過，因為疫苗瓶子是1個蓋子套在上面，施打時用針戳破橡皮區域，可能是放在袋子裡面碰撞讓瓶蓋掉下來，是藥劑部人員中午發現疫苗數量不對，才驚覺打到原液。
他強調，院內人員其實在事前都做過訓練知道BNT必須稀釋，可能是訓練不足以及現場慌亂，這部分感到非常抱歉。
由於未稀釋的BNT按照施打劑量等於1瓶只能打1人，吳志雄表示當時誤以為應該是殘劑，原本可以幫150人接種，結果只幫25人打。
「所有的錯誤都是一連串錯誤累積起來的」，如果藥師做了更明確的交班，告訴護理師疫苗必須稀釋，而不是直接拿給護理師，就不會有這樣的狀況，他指出通報此事時，中央也非常訝異，未來醫院在進行接種時會把每個步驟做Check list，護理師和藥劑師要在表格上打勾才能進行。
過去國外也有類似情況發生，當時藥廠表示如果病人無特殊反應，時間到還是要接種第二劑，吳志雄說，可能會針對病人驗抗體，但抗體也會衰弱，因此時間到還是會請病人去施打。
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