台北市政府衛生局針對台大醫院加護病房洗腎接錯管,今天宣布開罰新台幣10萬元,並建議衛福部建立醫院異常事件即時通報機制,或透過修法,強制醫療機構通報異常事件。
台大醫院於5月25、26日在加護病房發生血液透析管路錯接事件,6名病人受影響,其中兩名病患在事發後2週以上死亡。
衛生局召開專家會議調查後決議,沒有證據顯示兩名死亡個案與管路錯接事件有關,但操作人員確有疏失,不符醫療法指醫療業務施行「應善盡醫療上必要之注意」的規定。
衛生局指出,台大醫院在事件中督導不周,考量這起事件過程、對醫療品質及社會的影響,乃至於醫學中心對病人安全和醫事人員管理,應較一般醫院要有更嚴謹的作為,因此對台大醫院罰鍰10萬元。
衛生局也建議衛生福利部,建立醫院異常事件即時通報機制,第一時間警示其他醫院同步注意、改善,減少類似事件發生,或透過修法,強制醫療機構通報異常事件。(中央社)
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