2歲童恩恩案因確診新冠肺炎，家屬質疑新北市府錯失救援機會，監察院也啟動調查，並於今（27）日公布調查結果，監委趙永清、葉大華、蘇麗瓊認為，家屬遵循政府防疫政策規定緊急送醫，卻未能獲得有效之緊急醫療救護，發生「政府失靈」效應，因此提案糾正。
2022年4月14日，新北市中和區2歲男童恩恩罹患新冠肺炎出現發燒、意識不清、身體有紫斑、嘔吐、嗜睡等症狀，家屬當日電話聯繫新北市中和區衛生所未能接通，後撥打1922防疫專線及119請求緊急送醫，但救護車抵達現場時，距離家屬第1次進線119已時隔約81分鐘，4月19日恩恩不幸病逝，成為國內首例兒童染疫後引發腦炎重症致死個案。
恩恩家屬事後質疑，新北市政府自創「消防局須先聯繫衛生單位方能派遣救護車」規定，該府衛生單位又無專人處理，致消防人員無法及時聯繫而延誤送醫，且新北市政府於事發後以各種理由推託拒絕提供機關間橫向聯繫錄音檔，企圖掩蓋真相等情，相關爭議引發社會關注。
監察委員趙永清、葉大華、蘇麗瓊申請自動調查，於本年12月21日通過調查報告，調查報告指出中央與地方主管機關均未善盡職責，故糾正衛福部與新北市政府。針對衛福部咎責部分，監委認為，人民遵循政府防疫政策規定，卻未能獲得有效之緊急醫療救護，發生「政府失靈」效應，中央與地方主管機關均難卸其責。首先，當時衛福部對於危急案件就醫流程不夠明確，1922防疫專線未能傳遞正確緊急就醫訊息、發揮緊急聯繫處理功能。
再者，新北市政府對於恩恩案之處理程序與內政部消防署不一，市府所屬消防與衛生機關間未建立有效聯繫機制，使危急案件一再重複詢問個資，行政效能不彰，事後未能依照政府資訊公開法意旨妥處家屬申請提供機關間橫向聯繫錄音檔，有傷政府威信。
監委認定，衛福部與新北市政府未能善盡中央與地方主管機關職責，致生「政府失靈」效應，有違兒童權利公約第24條、聯合國COVID-19針對兒童之指引、兒童及少年福利與權益保障法第33條第2項、緊急醫療救護法第5條、第6條、第9條等有關兒童緊急醫療照護優先之兒童最佳利益原則相關法律規定意旨。
不過，調查報告也指出，恩恩案為國內首例兒童感染新冠肺炎引發腦水腫致死案例，誠屬憾事，但對台灣醫療帶來諸多正面影響，促使衛福部亡羊補牢，修正放寬緊急自行就醫條件、明訂兒童重症警訊症狀、制定臨床治療準則、開設學齡前兒童就醫綠色通道等改善措施，保護許多兒童生命。
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