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  • 31
  • Mar
  • 2019

百憂解撤台背後的砍藥價危機 專家:健保藥已經不堪用

2019/03/31 11:00
抗憂鬱藥品百憂解公告將於4月起停止供貨,衝擊台灣1.5萬名病患,然而這只是健保藥價制度副作用的冰山一角。圖/商業周刊
【商業周刊】你知道,你上醫院拿的藥,一年比一年差嗎?
 
3月18日,在台灣有約1萬5千名患者服用、市占率約24%的知名抗憂鬱藥物「百憂解(Prozac)」,傳出自4月起停止供貨台灣市場。不到48小時,因能抵擋多種細菌而有「抗生素界藍波」之稱的泰寧注射劑,也傳出自4月1日起,將不再供貨給非合約醫院。
 
為什麼這些原廠藥相繼退出台灣? 背後其實直指同一個原因:健保藥價。

開60分的藥,生病得吞更多藥
「病人喊學名藥沒效,要再開第2顆」

在台灣負責幫禮來藥廠鋪貨百憂解的裕利公司在聲明中表示,因健保署將百憂解核定藥價調降至每顆1.96元,加上原物料上漲等因素,「不敷成本」而停止供貨。研發生產泰寧的默沙東藥廠也表示,因經濟效益等考量,將改為只供貨合約醫院。

雖然健保署強調,台灣目前還有12種跟百憂解同成分、同功效的學名藥,不必擔心「沒藥醫」。

但第一線醫師心裡的憂慮,卻是原廠藥若持續出走,台灣的病人如今「沒『好』藥醫」。

「我治療一些病人,以前打(原廠藥)抗生素都沒問題,最近怎麼這些人打台廠抗生素都出疹子、過敏?後來再換另一家學名藥,竟然就好了,品質之間有差異。」台大醫院小兒部主任黃立民表示。
 
另一位衛福部部立醫院精神科主治醫師也說:「(病人)換吃學名藥沒效,他會說醫師我吃1顆不夠,一定要第2顆才睡得著,只能再開第2種安眠藥輔助,他變成要吃比本來更多的藥物。」
 
學名藥與原廠藥療效是否相等?孰優孰劣?一直是醫界沒有標準答案的亙古習題。
 
和信醫院藥學進階教育中心主任、也是健保署藥品諮詢專家成員陳昭姿,用60分跟90分比喻。學名藥只要拿到藥證,都是合格的藥,可以服用沒有疑慮,但,「就像台灣4萬多名醫師執業,他們都有醫師證書、在職教育,還有醫院評鑑。可是我們選醫院、選醫師,是不是還是很挑?合格只是最低標準。」
 
近一年,衛福部食藥署公布,因產品品質有疑慮而須回收的西藥產品清單共84件,其中超過9成都是學名藥。
 
「我們不應該對學名藥有任何質疑,這是理想。可是實際上……,這就牽涉到,我們學名藥的品質是不是百分百到位。」前食品藥物管理局局長、國立陽明大學藥物科學院院長康照洲坦言。

根據商周透過電話與線上問卷發起的「健保砍藥價調查」,受訪的181位醫師、專家中,97%認為近年病人用藥品質,因健保砍藥價政策而下降。當中甚至有61%的人,認為健保給付的藥品與醫材,已到了「不堪用」的程度。

「不只藥啦,醫材也是,好的醫材也陸續退出台灣……,健保整個來講,品質沒有隨著開辦越久而越來越高。」黃立民表示。
 
1顆抗憂鬱藥,重新掀起健保沉痾的藥價問題。為什麼台灣人「沒『好』藥醫」?
 
健保署砍價公式:4千種藥比糖便宜 
「當原廠藥一個個離開,表示有問題」
 
「我們(只)用3.2%的GDP,去照顧100%的人,而且(納保病症)涵蓋範圍從感冒、發燒到重大、罕見疾病,全世界沒有這樣的!」陳昭姿表示。
 
台灣的全民健保一直因低廉的保費,且長年因政治考量凍漲,與納保範圍的完整性,被視為「世界奇蹟」,但也讓健保財務逐年吃緊。
 
為控制預算,從2013年開始,健保試辦「藥費支出目標制」,也就是將每年健保的藥費支出預設一個目標金額,若年度結算後超標,就啟動藥價調整機制,也就是砍價。
 
例如2018年結算後,實際支付的藥費近1632億元,超標58億3千萬元,代表今年須砍下這個數字的藥價。
 
健保署有一套砍價公式,會比對各項藥品在先進國家的售價,以及在台灣,藥廠實際賣給醫院的價格,綜合藥品是否還在專利保護期內、或專利是否過期超過5年等因素,而有不同砍價幅度。
 
近幾年,每年健保藥價總體砍價幅度約在2%到5%不等,乍看不高,但以絕對數字來看,許多藥已經被「砍到見骨」。根據健保署資料統計,目前全台灣有超過4千種藥物,每顆藥的健保核定給付價格低於2元,比糖果還便宜。
 
根據我們從各大醫院公告訊息蒐集,近7年,知名的藥物中,至少就有10種原廠藥退出台灣市場。「像現在史蒂諾斯(Stilnox,知名安眠藥)也被調成1.93元,我很怕它會不見。」陳昭姿表示,她擔心此藥會是下一個不敷成本而退出台灣的原廠藥。
 
在商周發起的「健保砍藥價調查」中,有9成6的醫師與醫藥專業人員也認為,藥價不能僅憑公式,無限制的砍下去。
 
「砍價幫台灣人省錢當然很好,但要有限度。當原廠藥一個個都離開,表示這個做法有問題。」彰化基督教醫院兒童腎臟科主任錢建文表示。
 
台北榮總轉譯研究科主任吳俊穎擔憂,因為台灣的藥價偏低,原廠擔心別國來台比價,有些新藥全球第1、2波上市時,甚至不考慮進台灣。
 
健保署長李伯璋接受商周專訪時坦承,因健保署人力不足,加上多數公務員沒有醫療臨床經驗,無法顧及單一藥物的特殊情況,只能照公式執行砍價。例如百憂解,從2.08元砍到1.96元,「再省也是有限,」但這顆藥目前在台灣仍有近4分之1的市占,約1萬5千人使用「這樣只照公式算,不接地氣,沒有sense(常識)啦。」李伯璋說。
 
李伯璋表示,目前已經研議提高藥費的樓地板下限,遇到像百憂解或泰寧這樣的個案,則會盡力跟廠商溝通,希望能讓藥留在台灣。

醫院藥價差公式:將藥價再砍一遍
「把病人越治越爛,醫院竟能賺越多」

除了原廠藥不堪砍價而出走,另一個讓台灣人「沒『好』藥醫」,用藥選擇越少、品質越下降的,是醫院的藥價差制度。

藥價差就是,醫院靠著自己的議價能力,在健保訂出的標準價格外,對藥廠再砍一次價。假設1顆藥健保核定10元,但醫院實際採購價是7元,醫院每開一顆藥只要付7元給廠商,卻能跟健保申請10元,就能賺走中間3元的價差。
 
這也是健保給付醫療人員的診療費用過低所致,當醫院向健保申請給付診療費、藥費與檢驗支出時,時常被核刪,藥價差就成了醫院補貼支出的財源。「現在的醫院生存就是靠藥價差,要是沒藥價差,可能所有醫院都要倒了。」一位醫學中心前藥劑科主任說。
 
這位藥劑科主任解釋,醫藥基層一再反映,要把醫療人員的給付合理化,醫生不要看這麼多診、開這麼多藥,「現在為了衝量,把病人越治療越爛,所用的藥讓他產生更多問題,醫院竟然能賺越多。」
 
「我們醫藥界常講『以藥養醫』,可是現在是挖東牆補西牆,但東牆也快撐不住了。」陳昭姿表示。
 
醫師開太多原廠藥,竟被關切
「病人病情穩定的爛,那就開學名藥」
 
一位衛福部部立醫院精神科主治醫師透露,如果開太多原廠藥,讓醫院成本增加,甚至會被管理單位找去「喝咖啡」。「我的習慣變成,我覺得這個病人比較需要救,就會開原廠藥,如果這個病人救了也沒有用,病情一直很穩定的爛,那就開學名藥。」他說。
 
「甚至我們也聽過某非營利醫院的醫師,他收到一個『點菜單』,醫院有個排行榜,哪科醫師要優先開哪顆藥,因為藥價差最高。」醫療改革基金會副執行長朱顯光透露。
 
在我們發起的「健保砍藥價調查」中,有96%的受訪者認為,自己現今的臨床治療,已不能只靠醫療專業,而要因成本考量而有所妥協。
 
面對病人「沒『好』藥醫」,但健保保費能否調漲,又已淪為政治與民粹,沒辦法理性討論的僵局。目前醫藥界、包括病人團體都已逐漸形成的共識,是推動差額給付制度。
 
快打破CP值迷思!
差額給付、提高部分負擔救健保
 
所謂藥費差額給付,意思是病人若想採用原廠藥或高價新藥,則由健保補助同類型學名藥的價格或部分金額,剩下的差額由病人自行負擔,跟現行某些醫療器材,如白內障手術須植入的水晶體,病人可以自付差額,選用較高品質的醫材概念相同。
 
但目前台灣病人並無此選項,若選用自費藥物,只能完全自費。
 
雖然過去有不少聲浪反對,認為此舉讓健保有貧富差異、「階級化」,或傷害本土學名藥產業的發展。
 
但陳昭姿表示,現在許多病人團體其實認知到,與其讓新藥、新療法因健保藥價過低,而不願進台灣市場,不如推動差額給付。李伯璋也同意此方法,表示目前礙於總統大選將至,很難在此敏感時刻推動,但會開始研議,希望選後就能施行。
 
另一條可能的出路,則是提高藥費部分負擔。希望能藉此讓民眾未來拿藥、付錢時,能更「有感」,減少囤藥、或拿了藥卻不吃等不必要的浪費。
 
健保藥價問題若不改變,未來不只原廠藥出走,本土好的學名藥廠,也會因藥價不敷成本,無法再營運,台灣將剩下用低成本、低價原料所製造的學名藥,劣幣逐良幣。
 
健保開辦24年,目前無論財政、品質卻都已經走到危急存亡的臨界點,是時候將健康天平的另一端,從「CP值(性價比)」換成品質,正視這個即將垮下的世界奇蹟。
 
※本文刊登於《商業周刊》1637期,由商業周刊授權刊載,未經同意禁止轉載。
 
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