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  • 23
  • Oct
  • 2018

翻車全是司機的錯? 台大醫師舉3事件狠打臉

編輯 張中宜 報導

2018/10/23 16:58
圖/中央社
台鐵普悠瑪列車21日出軌翻覆,造成嚴重傷亡,尤姓司機也被檢方依業務過失致死罪,向法院聲押禁見,宜蘭地院今晨裁定尤姓司機以新台幣50萬元交保。對此,台大醫院前副院長王明鉅認為,「大災難的發生,絕對不會只是一個人的錯」,並呼籲「到底是誰的錯不重要,到底為什麼會出錯,是怎麼錯的才重要」。

王明鉅今(23)日在臉書上發文,先表示檢察官將駕駛員認定為重大犯罪嫌疑人,自然是有理由的,這點自己並不質疑,但他隨即反問「大災難的發生,就全是他一個人的錯嗎?」他以去年8月15日的大停電、2002年醫療界震驚全國的「北城事件」,以及2015年復興航空班機空難為例,強調大災難中的「系統問題」,常常是比人為錯誤更嚴重。

圖/中央社
王明鉅指出,去年8月15日的大停電,雖然看來是中油公司員工與外包廠商,在大潭電廠內的維修作業中,不遵守SOP的個人疏失,但是從維修作業的可能風險,完全被中油公司低估。整個大潭電廠的天然氣供應管路的控制系統,以及管路設計更有著極高的一故障就大斷氣大停電風險。

至於2002年醫療界發生震驚全國的「北城事件」,造成1死6傷的悲劇。王明鉅表示,從表面上看,是護理人員沒有好好進行三讀五對,打錯了藥,但是更深入一層一層的理解事發狀態之後,就會發現「放著嬰兒用的B肝疫苗的那個冰箱裡,根本不該也放著會有可能致死的麻醉藥物」,甚至不該只有一個冰箱,又放食品,又放藥品。

王明鉅接著表示,2015年復興航空班機墜落在基隆河空難事故,造成43人死亡,從表面上看來,事發原因是駕駛員收錯了油門,把不該被關閉,也是當時唯一正常運作的引擎關閉了,結果飛機失去動力墜毀。但是仔細探究就會發現,飛機的另一個引擎其實完全正常並沒有故障,但是飛機本身對於引擎狀態的感知器發生了問題,以為引擎故障了。

最後他反問,「發生事故的普悠瑪號的這次行車過程中,到底有沒有發生機件故障?到底駕駛員有沒有發現這些機件故障?他與台鐵的行車控制調度單位之間的通報過程與內容是什麼?」他質疑駕駛員雖然作為火車駕駛員的能力夠、經驗夠,「但對於普悠瑪這種特殊列車,也有同樣的能力訓練與經驗嗎?」

圖/翻攝自王明鉅臉書
文末王明鉅感嘆指出,任何災難中,不難找出人為錯誤,「但是大災難中的系統問題,常常是比人為錯誤更嚴重,影響更重大」,檢察官的職責是為國家追索犯罪者,但是國家重大災難的調查,絕對不可能只看到一個人的錯誤,最後他呼籲「普悠瑪號是台灣鐵路史上傷亡最重大的事故。請政府拿出最嚴謹的心態與機制,徹底找出事故原因與提出改善之道。」

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更新時間:2018/10/23 21:31

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