翻車全是司機的錯？　台大醫師舉3事件狠打臉

台鐵普悠瑪列車21日出軌翻覆，造成嚴重傷亡，尤姓司機也被檢方依業務過失致死罪，向法院聲押禁見，宜蘭地院今晨裁定尤姓司機以新台幣50萬元交保。對此，台大醫院前副院長王明鉅認為，「大災難的發生，絕對不會只是一個人的錯」，並呼籲「到底是誰的錯不重要，到底為什麼會出錯，是怎麼錯的才重要」。

王明鉅今(23)日在臉書上發文，先表示檢察官將駕駛員認定為重大犯罪嫌疑人，自然是有理由的，這點自己並不質疑，但他隨即反問「大災難的發生，就全是他一個人的錯嗎？」他以去年8月15日的大停電、2002年醫療界震驚全國的「北城事件」，以及2015年復興航空班機空難為例，強調大災難中的「系統問題」，常常是比人為錯誤更嚴重。

王明鉅指出，去年8月15日的大停電，雖然看來是中油公司員工與外包廠商，在大潭電廠內的維修作業中，不遵守SOP的個人疏失，但是從維修作業的可能風險，完全被中油公司低估。整個大潭電廠的天然氣供應管路的控制系統，以及管路設計更有著極高的一故障就大斷氣大停電風險。

至於2002年醫療界發生震驚全國的「北城事件」，造成1死6傷的悲劇。王明鉅表示，從表面上看，是護理人員沒有好好進行三讀五對，打錯了藥，但是更深入一層一層的理解事發狀態之後，就會發現「放著嬰兒用的B肝疫苗的那個冰箱裡，根本不該也放著會有可能致死的麻醉藥物」，甚至不該只有一個冰箱，又放食品，又放藥品。

王明鉅接著表示，2015年復興航空班機墜落在基隆河空難事故，造成43人死亡，從表面上看來，事發原因是駕駛員收錯了油門，把不該被關閉，也是當時唯一正常運作的引擎關閉了，結果飛機失去動力墜毀。但是仔細探究就會發現，飛機的另一個引擎其實完全正常並沒有故障，但是飛機本身對於引擎狀態的感知器發生了問題，以為引擎故障了。

最後他反問，「發生事故的普悠瑪號的這次行車過程中，到底有沒有發生機件故障？到底駕駛員有沒有發現這些機件故障？他與台鐵的行車控制調度單位之間的通報過程與內容是什麼？」他質疑駕駛員雖然作為火車駕駛員的能力夠、經驗夠，「但對於普悠瑪這種特殊列車，也有同樣的能力訓練與經驗嗎？」


文末王明鉅感嘆指出，任何災難中，不難找出人為錯誤，「但是大災難中的系統問題，常常是比人為錯誤更嚴重，影響更重大」，檢察官的職責是為國家追索犯罪者，但是國家重大災難的調查，絕對不可能只看到一個人的錯誤，最後他呼籲「普悠瑪號是台灣鐵路史上傷亡最重大的事故。請政府拿出最嚴謹的心態與機制，徹底找出事故原因與提出改善之道。」

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