國家運輸安全調查委員會今天舉行普悠瑪事故補強調查記者會,運安會表示,司機員一直以為列車自動保護系統(ATP)出現故障,但事實上ATP是被關閉,翻車前1秒司機員曾想減速。
「台鐵6432次列車新馬站正線出軌事故事實資料」記者會,運安會說,司機員一直以為ATP出現故障,但事實上ATP是被關閉隔離,且在快發生事故時才通報。
運安會說,因列車主風泵過熱會啟動ATP讓列車減速,但台鐵的司機員多半不清楚原理,長久下來誤認為是ATP故障,這也是未來還要詳細分析的人因與組織問題。
運安會調查也發現,事故發生時,列車4個主風泵中,有2個無法運作,造成壓力不足,而主風泵無法運作主要是有油滲透,造成污化,未來將進一步分析,台鐵是否與廠商訂有清楚的保固維修合約。
運安會從各項影像及相關資料紀錄器也顯示,司機員在操作上已分心,從車速比對,顯示列車在事故點車速高達時速140公里,遠超過彎道規定時速65公里,且列車未執行煞車電門把手,翻車前1秒司機員曾想減速,但已來不及。
運安會也從疲勞指數分析,事故列車司機員高度疲勞機會為5.95%,目前看來無疲勞現象。
台鐵一列普悠瑪2018年10月21日在宜蘭新馬站出軌,造成18人死亡、291人輕重傷。行政院立即組「1021鐵路事故行政調查小組」,2018年底公布調查報告,指出事故是多種因素造成,包括主風泵異常、司機員為排除列車異常未依規定進入彎道前減速、ATP被隔離,且列車ATP遠端監視功能未連線等。
因社會對行政院的調查仍有疑慮,立法院2019年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」時附帶決議,要求運安會成立後,應依法重新評估行政院提出的普悠瑪事故調查報告。
運安會於2019年8月1日掛牌,並對外表示會以更嚴謹的科學佐證,重新檢視行政院的報告,訪談相關關鍵物證與人證,釐清普悠瑪事故的系統性問題與根本肇因,廣泛深入了解造成事故原因及潛在風險。(中央社)
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