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  • 06
  • Jul
  • 2018

透析藥瓶裝漂白水險害命 成大沒通報

記者 林佑璇 / 攝影 李讚盛 顧守昌 報導

2018/07/06 14:22

台南成大醫院護理員誤用漂白水,險注入洗腎病患體內,院方還原經過,原來當時護理員把使用完的空瓶放在走廊,清潔員拿去裝稀釋的漂白水,結果沒有撕標籤,被另一名清潔員誤以為是藥水,再拿回透析室,導致護理人員誤用,但發生時間比台大早卻沒有通報,衛生局直到6日才派人了解。

圖/TVBS
洗腎機器誤接漂白水,成大事後竟然沒通報,直到事件曝光後衛生局才得知,一早派人到醫院了解。

還好錯誤當下洗腎的血液透析機發出警示聲響,護理人員才驚覺裝錯了,沒讓漂白水注入病患體中,但發生這麼嚴重的疏失,院方還原事發經過,當天一名40歲的男病患正在做血液透析,但藥水用完了,護理人員把空瓶擺放走廊,被A清潔員看到,拿去裝稀釋的漂白水,但沒有撕掉標籤,另一名B看到以為是透析藥水,再把瓶子放回透析室,造成護理員誤用。

成大醫院主任秘書趙庭興:「開封在期限之內的透析液都可以再使用。」

圖/TVBS
記者:「(稀釋漂白水)是沒有什麼味道,所以就不疑有他就使用就對了。」

成大醫院主任秘書趙庭興:「對。」

只是5月25日台大才發生洗腎機誤接自來水,導致一人死亡,通報衛生局挨罰10萬元,但反觀成大5月24日就發生了,但卻遲遲沒有通報衛生局,6日上午衛生局才派人調查,是否開罰還不知道。

台南市衛生局醫事科長陳月英:「研判他是不是有一個相關的缺失,再來釐清責任的部分。」

圖/TVBS
成大血液透析室主任郭德輝:「我們其實是要找出整個細微的問題,而不是要針對個人做這些處罰。」

洗腎患者:「少部份而已,又不是經常會這樣,所以這個疏失太誇張了啦。」

發生嚴重醫療疏失,洗腎病患對成大仍保有信心,事後院方也統一將使用過的藥水桶全部其中丟棄,禁止再利用,只是當下如果不小心真的注入人體,漂白水內含有重金屬,以氯為主,會破壞紅血球,造成器官衰竭,恐怕危及洗腎病患性命,就不是粗心道歉就能解決。

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更新時間:2018/07/06 14:22

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