台北縣中和市衛生所一名護士，因為拿錯嬰兒的健康手冊，不小心幫一名原本應該接種三合一疫苗的嬰兒，誤打成B型肝炎疫苗，發現打錯針之後，護士又再加打一劑三合一疫苗，造成小嬰兒回家後發高燒。
新生兒到衛生所接種疫苗，拿著健康手冊，排隊量完身高體重，護士打針，而錯誤就在這個時候發生。
中和衛生所一名李姓護士，不小心拿錯前後兩名嬰兒的健康手冊，準備接種三合一疫苗的嬰兒，被誤打成B型肝炎疫苗，發現錯誤後，護士自作主張再補打一劑三合一，被連打兩針的嬰兒回家後出現發燒不適，氣憤的家屬要衛生所給個交代，而衛生所也提出澄清。
中和衛生所護理長吳玉鳳：「我們小姐在執行預注之前，他有對著本子叫小朋友的名字，可是當時保母並沒有反應，這不是小朋友的名字，她就直接脫小朋友的衣服，讓我們小姐打針，原則B型肝炎和三合一這兩支疫苗混在一起打，是不會影響的。」
衛生所強調兩支疫苗一起施打不會影響嬰兒健康，而被打錯針的嬰兒也已經退燒，經過協調，打錯針的李姓護士也簽下道歉聲明，表示自己一時疏失，打錯針事後沒有報告長官，自行判斷再施打三合一疫苗，造成家屬疑慮；家屬也承諾不提出告訴，但衛生局對於失職的護士還是會提出行政懲處。
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