為什麼會打錯疫苗劑量，大里仁愛醫院強調檢討原因，是護理師忽略「三讀五對」這個給藥必須遵守的流程，其他醫師則推估，畢竟洗腎室的護理師，主要工作不是打疫苗，的確可能是沒細看醫囑，才會發生失誤！
醫護取針要幫民眾打疫苗，最重要的一環，就是比對疫苗劑量接種者的身分施打時間等等。
診所醫師vs.接種疫苗民眾：「你一周內沒打過其他疫苗吧？(沒有)，好。」
這是經常幫民眾打疫苗的診所，就算是很熟悉的工作內容，醫護在取藥前都還是會再三確認，不過大里仁愛醫院，貼心讓洗腎患者在血液透析室裡就能打疫苗，負責施打的是洗腎室裡的護理人員，本來這就不是他們主要的工作內容，偏偏又沒有去對醫囑的0.5cc，少了三讀五對這個步驟。
大里仁愛醫院副院長王瑞欽：「醫囑上我們沒有錯，護理長看完後，她醫囑要交給要打的護理師，要打的人也要看，檢討的結果是，他們沒有"三讀五對"。」
但接種AZ和莫德納的疫苗劑量都是0.5cc，BNT要稀釋後施打0.3cc，高端是一針一劑，為什麼洗腎患者會被打0.1ccAZ疫苗這個數字？其他醫院醫師推測，血液透析室的護理師，每天常規幫病人沖洗人工血管的抗凝血劑，有些劑量就是0.1cc，推測難道是慣性反應，打AZ也抽0.1cc，結果幫44個人打完疫苗0.1cc的疫苗，只用了那麼一瓶AZ，還剩下4瓶同時發現出錯了。
小兒科診所院長施勝桓：「(建議)醫療院所的話，其實我們施打疫苗人員，就是固定單一那幾個比較熟的，由他們固定來操作，會比較相對比較安全。」
尤其10月流感疫苗開打，診所醫師說，台中市衛生局會要求同一天只能打同一種疫苗，作為防呆保護機制，避免打錯，流感疫苗都是一劑一針不會有抽錯疫苗劑量風險，但也發現，高端疫苗與流感疫苗外觀相似度極高，負責施打的醫護，也必須更小心的三讀五對，避免出現打錯針隱憂。
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