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  • 19
  • Oct
  • 2020

普悠瑪事故報告 台鐵管理疏失致司機超速

攝影 羅士朋 俞吳奇 報導

時間圖示2020/10/19 14:39

台鐵一列普悠瑪自強號在前年在宜蘭新馬站前出軌,造成18人死亡、291人輕重傷,運安會公布最終調查報告,發現司機員操作、調度員及檢查員協助等為直接肇因,但也點出這是因為台鐵局沒有提供他們完整手冊和程序作為依循,也沒提供完整訓練和獨立檢定制度,導致第一線執勤人員對列車系統和操作不熟悉,運安會也針對交通部和台鐵局等提出了27項改善建議!

圖/TVBS資料畫面

 
兩年前,台鐵普悠瑪自強號的翻覆意外,造成18人死亡,291人輕重傷,運安會公布最終的調查報告。

運安會主委楊宏智:「我們看得到,司機在最後,出軌之前手忙腳亂,也牽扯到台鐵的組織管理問題。」

報告指出,司機員的操作、調度員和檢查員的協助為直接肇因,而這又源自於台鐵局未能提供給他們完整手冊及程序作為依循,甚至沒提供完整訓練、考驗和獨立檢定制度,才會導致第一線執勤人員對列車系統和操作不熟悉。

圖/TVBS

運安會主委楊宏智:「航空來講,你有訓練過哪一個機種,你才有那個證照,在台鐵沒有這樣的一個規範,所以司機員對某一個車型的熟悉度,我們也認為,這個是影響到他操作的第一個問題,切斷ATP,行控中心應該要第一時間知道,這個也是重大的落差。」

強調司機員在過程中要看通聯又要看儀表板,各種壓力下,也導致風險增加。
 

運安會主任調查官林沛達:「在這個案子裡面,ATP沒有任何故障。」

運安會點出台鐵局以營運為由,刪減列車零件更換項目和延遲維修時程,導致列車主風泵發生強制停機,和性能不佳,卻仍投入營運,針對交通部、台鐵局、鐵道局和普悠瑪列車的供應商日商提出27項改善建議。

圖/TVBS

運安會主委楊宏智:「在普悠瑪的面板上面,我們也可以看得到,日商他設計的介面、反應的資訊,第一個不一致,所謂的主風泵、高壓裝置,同樣一個東西他用不一樣的名詞,他給的資訊並沒有對點。」

運安會強調,18日已經先向家屬說明事證結果、原因分析等,後續將會依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善、建議、追蹤跟列管。

 
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更新時間:2020/10/19 14:39

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