台北市日前發生劉姓保母姐妹狠心虐死1歲男童剴剴的案件，引起社會譁然。監察院今（29）日公布調查報告，通過糾正衛生福利部、新北市政府及台北市政府3機關。而報告也提到，兒盟社工訪視剴剴3次後就未再訪視，甚至面對剴剴異狀，並未懷疑劉姓保母說詞，僅認為是剴剴適應不佳所致；另兒盟社工於112年9月25日訪視剴剴的照片，其額頭已有明顯大塊瘀傷，但北市文山區居托中心隔日台進行新收托訪視，訪視紀錄卻無相關記載。
監察院今天召開記者會，公布剴剴案調查報告，就衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案之委託出養措施進行法規的檢討修正、新北市政府未落實社安網脆弱家庭整合性服務，督導體系輕忽紀錄的落實、台北市政府居家托育服務訪視輔導不彰及居托人員輔導管理流於形式，造成本案於社會安全網漏接，未踐行兒童最佳利益原則保全剴剴生存發展權利，糾正衛福部、新北市政府及台北市政府及議處兩市府失職人員，並將兒盟社工違失情形，移請台北地方法院參酌。
監委葉大華、王幼玲、張菊芳指出，剴剴因生母無力照顧欲出養，後經新北市政府開案進行脆弱家庭服務，並2度轉介兒盟進行收出養媒合服務。剴剴交予劉姓保母照顧後，兒盟社工訪視剴剴3次就未再訪視，甚至針對剴剴相關異狀，竟因認為保母與兒盟為合作夥伴關係，故未懷疑劉姓保母說詞，僅認為是A童適應不佳所致，顯見欠缺對A童之兒童最佳利益評估以及兒虐辨識的專業敏感度。
監委說，剴剴家庭為新北市政府開案服務的脆弱家庭，由轄下樹鶯社福中心提供兒少家庭整合性服務，但剴剴轉介予兒盟後，多被動接受兒盟決策與片面資訊，因認兒盟為衛福部許可之收出養媒合服務者，基於信任及尊重其專業性，於兒盟告知剴剴適應不良的警訊時，未進一步透過訪視、跨體系聯繫等方式確認A童狀況，或規劃與兒盟共同訪視、召開個案研討或會議等，顯未落實「兒少最佳利益為優先」之整合性服務，錯失發現剴剴受虐契機。
監委提到，剴剴的個案服務紀錄，主管審核意見皆有數月落差，112年1月後之個案紀錄甚於113年2月才有審核紀錄，尤其剴剴面臨身分、照顧環境之重大轉換，新北市政府督導於期間卻未能確實審核檢視紀錄，顯見相關督導體系輕忽紀錄之落實以發揮督導作用。且剴剴遭虐死，新北市政府遲至次年3月因外界輿論爆發，才召開會議精進檢討，對保障及維護剴剴生存與發展權益顯有不力，核有違失。
監委表示，劉姓保母姐妹均為依法向台北市政府辦理居家托育服務登記的保母，卻發生受托剴剴於托育期間遭其虐待致死案件，案發後台北市政府社會局至托育地點進行調查，發現該托育處所非原先登記處所，且該處環境髒亂有濃烈煙味，有違幼兒收托環境之要求。調查報告指出兒盟社工112年9月25日訪視A童拍攝之照片，A童額頭已有明顯大塊瘀傷，然次日臺北市文山區居托中心進行新收托訪視，訪視紀錄卻無相關記載。
監委指出，據北檢起訴書指出，劉姓保母僅對同時收托的其他幼童按時製作日誌，對剴剴卻無製作填寫任何寶寶日誌或紀錄，然文山區居托中心訪視卻記錄「每天填寫」；且北檢偵辦本案過程，更發現另外兩名全日收托之幼童亦疑遭劉姓保母姊妹凌虐，惟112年11月10日劉姓保母另名收托幼童家長向居托中心反映B童時常紅屁股欲更換保母，卻未實地訪視瞭解幼童及保母照顧情形，顯示台北市政府對於居家托育人員之輔導管理、監督與檢查流於形式，未善盡主管機關保障及維護兒童生命、生存與發展權益之責，確有違失。
監委認為，新北市政府、臺北市政府未本於係A童服務直接提供之權責機關主動檢討，衛福部知悉此重大兒虐事件，亦未積極瞭解協調即時檢討，衍生重大兒虐事件檢討之訾議，嚴重折損大眾對我國兒童服務與保護機制的信任；再者，衛福部、新北市政府、台北市政府缺乏橫向聯繫及資訊流通，包括收出養流程中並無規範跨縣市間需相互通報機制，凸顯出養前相關安置評估與安置方式之監督管理，跨機關服務及公私協力尚存闕漏，皆有待衛福部督同地方政府檢討改進。
