台灣洗腎人口多達8萬5千人，在設備使用和洗腎過程各醫院幾乎都有固定的SOP，只是加護病房設備和一般洗腎的管路並非完全相同，可能因為護病比或是人員調度上的問題，導致產生錯誤，只是浮上檯面的案件恐怕只是冰山一角，該如何立法或是改善人員配置迫在眉睫。
模擬洗腎前投置藥水的流程，酸性加上鹼性藥水還有RO水，再來要接上人工腎臟，醫材和手續繁雜，但從事洗腎護理工作22年的護理長每個動作都很熟練，畢竟一點差錯對洗腎病患來說都可能是重大危機。
診所護理長郭秀桂：「一個洗腎病人所需要的東西，如果有針的話就是兩支針，然後一包食鹽水是要沖人工腎臟的。」
診所護理長郭秀桂：「卡榫就是卡緊了，它別的任何的，你說像一般水管是插不進去的。」
診所醫師莊松樺：「我們的自來水進來之後會經過一個前處理，第一桶就是一個基層過濾器，會把一個比較大的一些雜質給去除。」
一整間獨立的造水設備，另外還有處理廢水的空間，台灣洗腎人口多達8萬5千人，設備和流程的把關關乎著他們的生命。
記者曾奕慈：「坐上這張椅子，再插入我的健保卡，它會讀取我的資料之外還會同時量我的體重，沒錯，這就是一台體重機，來到這裡洗腎的病人，他們在洗腎的前後都必須要量體重，而且要相當地精準，為的就是要計算出他們這次要抽多少的水量，而像這樣智慧化的醫療流程，可以更方便而且更加地精準。」
量完體重，就會直接將個人資料和量測結果傳送到電腦。
診所醫師莊松樺：「以前手動的時代，病患有時候在外院有什麼用藥，我都還要去手抄啊！(智慧化後)那我之前醫囑也是直接輸入到電腦裡面，那他有什麼用藥這次它就會秀出來，就變成說幾乎就比較不會有一些人工的一個錯誤的情況。」
優化流程降低錯誤率，也減少護理人員負擔，不過在加護病房洗腎接管和一般診所不太相同，也不一定都有防呆設計，若不會在每一床都設有RO管則是為了感染管控。
台灣腎臟醫學會監事許永和：「加護病房裡面為什麼我們不會每一床都去設置RO管，最主要是因為我們知道，RO我們出來透析用水要相當地純淨，而且盡量不要有細菌或內毒素的產生。」
要避免感染，卻也可能會產生錯誤，根據分析，2016年全國醫院所通報的管路事件中，單一管路事件以鼻胃管發生事件最多，有2121件，其次為氣管內管口管，洗腎透析相關管路意外則有356件，平均一天發生一件，而事實上，台灣浮上檯面的醫療糾紛只是冰山一角，在醫改會提供的資料中，每年7萬8千件的醫療傷害，有1萬8千名醫療過失的受害者，但浮出檯面、檢察署受理的刑事案件卻只有400件，更別說起訴率、民眾勝訴率都只有1成，醫改會認為將病人安全通報立法迫在眉睫。
醫改會副執行長朱顯光：「通報以後呢，也不是主管機關知道就好，主管機關應該是要趕快啟動外部的獨立調查小組。」
台北護理師公會理事長盧孳豔：「護理人員的隨意調動，這也是造成了非常非常嚴重的問題，護理人員也沒有辦法好好地工作，但是最大的問題都在於病人生命的安全的把關。」
從設備流程到人力的安排，台灣洗腎的醫療環境勢必得再做好把關，讓白色巨塔裡的黑數有減少的那一天。
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