這是首次發生HIV感染者、捐器官移植事件，哪個環節出問題？首先家屬可能在不知情的情況下，同意捐贈器官，但器官捐贈流程一定要檢驗血清，報告沒問題才能進行手術；目前得知，台大檢驗時已經知道是HIV陽性，不過手術還是照常進行，恐怕是傳遞上環節出了錯。
警車開道搶時間護送器官，讓捐贈者大愛流傳下去，只是沒想到台灣竟然發生首次HIV感染者捐贈器官，移植到病患身上，到底哪個環節出問題？台大醫務秘書譚慶鼎：「人員並沒有確實執行確核的步驟，所以造成這樣的誤差，我們對這樣的事件，還是表達對病友和他家屬的歉意。」
其實這名器捐捐贈者是在死後才驗出HIV病毒，家屬可能在不知情的情況下，簽下同意書，不過依據器官捐贈流程，醫院在判定腦死這段時間，會針對捐贈者做血清篩檢，包括B型、C型肝炎、HIV以及梅毒，接著還會進行調查，了解病患是不是屬於高危險群，一切檢查沒問題，才能進行手術摘除器官。
器官捐贈協會秘書長吳英萊：「就是從來沒有聽說過(HIV器捐)，各方面都滿嚴謹的。」
都很嚴謹怎麼還出錯？目前衛生署調查檢驗報告在HIV的部份，呈現陽性，照理根本就不能繼續器官捐贈。
衛生署醫事處長石崇良：「除了有3萬元以上、15萬元以下罰鍰，不幸造成其他的人感染HIV，還有會有3年到10年有期徒刑。」
衛生署已經要求醫院3天內提出檢討，而一旦受贈者遭到感染，醫院得負起刑事上責任，而捐贈家屬如果事先知情還捐贈，也會有責任。
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