小男童因為是外婆帶去診所，老人家沒仔細檢查藥包，但什麼樣情況下又會給錯藥，其他藥劑師指出，把藥交到病患手上前要先完成「三讀五對」，而且也會有2名藥師把關，確實核對藥物跟劑量，至於兒童用藥，過去常把藥丸搗碎磨成粉，但現在大多會給「兒童治劑」，用藥水取代藥丸，另外病患擔心吃錯藥，可以上衛福部網頁查詢藥物圖譜，如果碰到沒有處方箋，又辨別不出藥丸的療效，就不要服用。
小藥丸一顆一顆，放入分藥機自動分裝成袋，省掉人工包藥時間，但機器難免會出差錯，病患帶回家五顏六色，也根本不知道吃下肚的是什麼藥，現在醫院藥局推行的是一袋一劑。
藥師陳伶娥：「現在都規定，一個藥就是一個藥袋，當然你也可以多要一個藥袋，因為相同的藥物，可以這樣做分裝。」
單一種藥物放進單一藥袋，藥袋上也有詳細印製藥名、藥量、外觀、副作用等等，讓病患能一目了然，藥師在給藥時還得一一核對清楚。
藥師陳伶娥：「首先我們當然要確認一下，藥的品名是不是跟處方箋一樣，再來就是數量，還有用法用量，還有標示有沒有很清楚(三讀五對)。」
所謂的三讀五對就是說，提醒藥師拿藥給藥放回藥物，以及核對病人藥物、時間、劑量以及途徑，而且光光給藥也會有兩位藥師，一個調配藥劑另外一位審核，只是對於配錯藥給小孩，有藥師建議要改變藥物磨粉的觀念。
藥師沈采穎：「磨成粉大概沒有辦法做雙重確認，因為已經磨成粉在裡面，如果說只要是水劑或者藥片，我們在發藥的時候都會再次確認。」
歐美國家盛行小兒科配兒童治劑，藥水一罐標示清楚藥效，只有台灣還把藥物磨成粉，要辨識或者服錯藥都不知道，有了藥劑師把關，民眾也可以上衛福部網頁，查詢藥物圖譜一一對照，只是藥丸百百種，藥師提醒只要辨別不出的藥丸，又沒有處方箋就不要服用。
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