運安會今天公布普悠瑪列車出軌補強調查最終報告，報告證實，因台鐵管理問題，事故列車是在故障下被開上路，司機處於手忙腳亂狀況下超速，關掉保護系統，且錯失減速時機。
民國107年10月21日，台鐵第6432次車普悠瑪自強號下午2時50分，自新北市樹林站出發，開往終點台東縣台東站，下午4時49分，列車進入蘇澳新馬站月台前的右彎路段時，傾斜翻覆，造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷。
根據國家運輸安全調查委員會的補強調查，發現事故列車入出樹林調車場期間，4具主風泵中，已發生第1及第8車主風泵強制停止的故障，第3、6車主風泵性能不佳，所以列車動力時有時無，而從南港站將列車開至樹林調車場的司機及事故列車司機，對列車故障狀況，都未落實規定通報檢查員。
運安會主委楊宏智說，運安會是根據各種情境推斷，從通聯語音對話顯示，列車接近新馬站時，司機與檢查員密集對話，一面看故障顯示，一面還要回應檢查員與調度員，當時應處於手忙腳亂，因事故列車的駕駛室並未裝攝影機，運安會也建議台鐵未來應裝設，有助人因問題的探討。
運安會鐵道調查組長林沛達說，可以發現，事故的普悠瑪列車是在故障情況下，由司機開上路。
林沛達分析，台鐵宜蘭線多曲線，每次通過曲線路段因啟動列車傾斜控制，須消耗主風缸MR的空氣壓力，導致列車控制系統多次於運轉中主動壓力不足，主動切斷動力甚至停車。
林沛達指出，檢視台鐵的管理，普悠瑪列車啟動整備程序的出車檢查項目不完整，因未明訂最低設備清單，導致司機員缺乏明確的出車標準，錯失更換正常列車編組運轉機會。
林沛達說，台鐵人員訓練及檢定方式欠周延，事故列車司機員對列車系統及操作不熟悉，未能及時正確識別列車故障原因，且延遲通報列車異常狀況，通報內容也未包含駕駛顯示器單元DDU的故障碼及主風缸MR壓力值，又將列車自動ATP隔離後產生的故障訊息當成列車故障徵兆，導致協助人員也未能及時提供有效協助。
根據運安會的報告，主風缸壓力不足的壓力值會顯示在駕駛室控制台正前方的壓力錶上，但事故列車司機忽略查看壓力錶，並誤認列車動力切斷是因ATP故障所致，未依規定通報調度員而逕自隔離ATP，使列車喪失自動限速保護功能。
運安會指出，台鐵並未提供普悠瑪列車型相關運轉或操作手冊給司機員操作依循，造成事故列車司機在遭遇空壓機強制停止時，未能先確認主風缸若低於壓力標準，必須立即停車並通知綜合調度所等待指示的要求，卻於列車運轉中處理故障。
運安會說，事故列車司機在羅東站前已因列車動力時有時無而造成誤點，且調度員要求能跑就儘量跑，通聯誤解不准停站檢修等運轉壓力，將電門把手保持在時速140公里，並持續與機車調度員及機務段檢查員討論斷路器復位跳開等問題，未注意將通過的路段旁速限標誌，車速應低於時速75公里，錯失執行減速時機。
運安會說，事故列車在出事前車速維持時速140公里，煞車把手一直未啟動，司機發現時快速將電門收回想減速，但幾乎是事故前一秒，已來不及，造成列車翻覆。（中央社）
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