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  • 24
  • Jun
  • 2018

未照SOP?不熟器材? 台大醫錯接洗腎管線

記者 葉韋辰 / 攝影 楊清波 報導

2018/06/24 14:20
持續來關心台灣醫療龍頭,台大醫院爆發洗腎接錯管的事件,加護病房因應重症需求會移動洗腎機,得重新接上RO水管線,有些醫院是由病房護理人員執行,有些則是洗腎室人員支援,管線識別和教育訓練非常重要,然而到底SOP哪個環節出問題,台大醫院都沒有說明。

圖/TVBS
洗腎中心護理師陳彩惠:「而且他有一個卡榫,就是你沒接好它一樣會漏水。」

加護病房或急診室裡頭,因應即時的洗腎需求,機器是移動式,再接上逆滲透水管線,但台大醫院卻發生誤接自來水管的重大疏失。

從新北聯醫的加護病房設備來看,牆上只有2條管線,就是RO水一進和一出,不像台大還有自來水管線。

圖/TVBS
台灣腎臟醫學會理事長盧國城:「那可能是方便一些排水的管路,有時候做一些清潔,那必須用自來水來輔助、來沖洗,那所以我想,原則上大部分目前所用的接頭都是萬用接頭。」

還有其他醫院表示,若真的有放置自來水的需求,自來水這條會做出明顯標示,或者是防呆裝置做成不同接頭,連接都接不上,更別說用錯水洗腎。

台灣腎臟醫學會理事長盧國城:「那一般都會貼上標籤,或者是水管的顏色不一樣,來做一個分別,可能對水管的標示以及接上去之後,那是不是類似護理人員的處置,確定這個水管是不是裝得很正確。」

圖/TVBS
在加護病房執行血液透析的護理人員,依各醫院編制不同,可能隸屬加護病房或是洗腎室,尤其要重接管線,因此熟練度非常重要。

這回出事的是新進人員,不過SOP哪裡有問題、幾台機器接錯,台大醫院都沒有說明,但病人安危,不容一絲人為風險。

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更新時間:2018/06/24 14:20

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